H2RA를 오래 드셨으나 증상 호전이 없다가 PPI를 알게 된 후 너무 좋아졌다고 말하면서 refer back을 하지 않겠다는 환자
[20101205. Partially healed reflux esophagitis]
저는 역류성 식도염은 불치병이라고 생각합니다. 치료가 안 되는 병이지요. 그러나 불치병이 죽는 병은 아닙니다. 역류성 식도염은 만성질환일 뿐입니다.
바꾸어 말하면 역류성 식도염은 치료하는 병이 아니고 관리하는 병입니다. 병이 심하지 않고 관리가 잘 되면 약을 끊게 됩니다. 병이 심하고 관리가 잘 되지 않으면 매일 약을 먹어야 합니다. 실제로는 그 중간이 많습니다. 하루 걸러 한번 (every other day, 제가 좋아하는 처방법입니다) 혹은 일주일에 두번 혹은 증상이 있을 때만 PPI를 한 알씩 드시는 분이 흔합니다.
최근에는 PPI가 사용되지만 과거에는 주로 H2RA에 의존하였습니다. 역류성 식도염이 오래된 분은 아직도 과거 처방을 그대로 쓰기도 합니다. PPI에서 step down하여 H2RA를 쓰게 된 것이 아니고 처음부터 H2RA를 썼고 그럭저럭 반응하여 그냥 그대로 사용하는 분들이지요. 제가 이런 환자를 만나면 PPI로 처방변경을 권합니다. 그러나 어떤 선생님들은 계속 H2RA를 쓰도록 허용하는 분도 계십니다. 어떤 것이 더 좋은지 저도 잘 모르겠습니다.
아래 환자는 가끔 증상이 있을 때마다 며칠씩 ranitidine을 복용하면서 지낸 분입니다. H2RA로 intermittent therapy를 한 셈이지요. 여하튼 증상이 그럭저럭 조절된다고 하니 다행입니다. 저는 PPI on demand로 처방변경을 권했습니다.
위식도접합부 직상방에 기역(ㄱ)자를 뒤집어 놓은 듯한 모양의 붉은 색 scar가 관찰됩니다. Scar를 따라 1-2mm 이내 식도 점막은 흰색으로 비후되어 있습니다. 이보다 약간 우측에는 linear scar도 보입니다. 두 개의 뚜렷한 scar 이외의 하부식도 점막이 전체적으로 약간 하얗게 보입니다. Minimal change lesion을 좋아하는 분들이 dirty white discoloration으로 부르는 소견이기도 합니다.
여러분은 이런 소견을 어떻게 해석하시겠습니까? 또 어떻게 분류하십니까? NERD 혹은 erosive esophagitis???
저는 이 환자의 내시경 소견을 healed mucosal break로 해석합니다. 분류는 erosive esophagitis로 봅니다. 당뇨약을 잘 드시고 혈당이 정상화되었다고 해서 당뇨병 환자가 아니라고 볼 수 없는 것과 같은 이치입니다.
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