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[20110812. guideline (1): making key questions]

가이드라인의 시대다. 일차적으로는 발표된 가이드라인을 잘 이해하고 환자진료에 적절히 적용하는 것이 중요하다. 가이드라인을 만드는 과정을 이해한다면 더욱 깊게 이해하고 발전방향을 제시할 수 있을 것이다. 오늘부터 약 10일간 가이드라인 작성 과정에 대하여 설명하고자 한다. 그 시작은 핵심질문 만들기이다.


핵심질문은 진료지침 작성의 첫 단추를 끼우는 일이다. 개발자들은 가장 먼저 지침의 영역(scope)에 대한 논의로 일을 시작한다. 영역이 확정되면 구체적 핵심질문을 만든다.

명확하고 대답할 수 있는 핵심질문을 만들어야 한다. 대상과 관점, 유해성, 비용, 실현 가능성 등을 고려해야 한다. 너무 많은 질문은 곤란하다. 영국 NICE 팀은 10-18개월에 15-20개 정도의 질문을 선택하였다.

해당 분야에 대하여 궁금한 것 전부를 핵심질문으로 만들면 안 된다. 이번 임상진료지침을 작성하면서 문헌검색을 하고 권고안을 낼 수 있도록 좁은 범위의 핵심질문을 소수만 선택해야 한다. 한 part 당 3-4개 이상은 곤란한다.


[진료지침의 영역과 질문초안 작성, 즉 진료지침의 핵심 이슈(key clinical issues) 결정을 위한 PIPOH 구성요소]

(1) 환자(population): 어떤 대상군 혹은 질병의 특성을 진료지침에서 다루고자 하는 것인가?
(2) 치료법 (intervention or diagnostic test): 어떤 중재 혹은 치료, 진단법을 사용할 것인가?
(3) 지침사용자 (professionals): 완성된 진료지침을 사용하게 될 목표대상. 진료지침은 의사, 간호사, 행정가, 환자 등 다양한 분야 종사자들이 사용할 수 있다.
(4) 치료결과 (outcome): 중재, 치료 혹은 진단 행위로 환자에게 예상되는 결과 (예, disease free survival이나 삶의 질 개선), 혹은 전체 시스템적 개선 (예, 진료행위 변이의 감소), 전반적 health outcome 개선 (예, 자궁경부암 발생빈도 감소)
(5) 지침이 사용되는 환경 (healthcare setting): 의료전달체계에서 완성된 진료지침이 사용될 환경 (1차 진료, 2차진료, 3차 진료)


[핵심질문 작성 과정]

(1) 진료지침이 다룰 영역(scope)에 적합한 핵심질문 초안 작성
(2) 진료지침개발 기술위원회에 속한 여러 분야 전문가들의 토론을 통해 다양한 관점의 의견을 수렴
(3) 예비 문헌검색 후 초안을 수정하거나 새로운 세부 질문을 생성
(4) 이해당사자(stakeholder)들에게 회람하여 동의를 구함
(5) 질문이 선택된 이론적 근거와 토론하고 질문이 완성되는 과정에 대한 자세한 기록을 남겨야 한다
(6) 최종적으로 명료하고 초점이 분명한 질문, 진료 행위에 실질적으로 도움이 되는 질문, 문헌검색과정의 효율성 고려한 질문을 완성


[PICO 형식이란 무엇인가?]

PICO 형식: 잘 만들어지 임상질문이 가지고 있어야 할 중요 4대 항목

(1) Patient or problem (환자 혹은 문제): This shows who the relevant people are in relation to the clinical problem that you have in mind.
(2) Intervention (치료법): This shows the management strategy, exposure or test that you want to find out about in relation to the clinical problem.
(3) Comparator (비교법): This shows an alternative of control strategy, exposure or test for comparison with the one you are intested in.
(4) Outcome (치료의 결과): This shows what are you most concerned about happening (or stopping happening) and/or what the patient is most concerned about.

PICO 형식에 따른 좋은 질문의 예: 흉부 X-선 촬영에서 폐렴으로 진단받은 소아에서 페니실린 정맥투여는 아목시실린을 경구로 투여한 경우보다 회복 속도가 빠르며 이는 입원일수를 단축시킬 수 있는가?


[핵심질문의 예 - 영국 NICE의 외상 후 스트레스 증후군]


http://www.guideline.or.kr에서 가져온 자료입니다

[핵식질문의 예 - 천식 가이드라인 작성의 key question (알레르기내과 장윤석)]
- 진단 (6)
- 중증도 분류 (3)
- 약물 치료 (14)
- 환자 교육과 예방 (2)
- 면역치료 (1)
- 특수 상황에서의 치료 가이드라인 및 기타 (3)


[핵심질문 작성 상세 메뉴얼]

임상진료지침 정보센터의 핵심질문 작성 상세 메뉴얼을 참조하자. 아래는 요약.

[1. 치료법에 대한 질문]
(1) 영역에 열거된 각 치료법에 대하여 적어도 한 개의 핵심질문을 만든다. 환자대상군(population)과 중요한 치료 결과(outcome)에 따라 추가 질문을 만들 수 있다. 치료법에 대한 질문의 구성은 PICO 형식을 따른다.
(2) 치료결과에 영향을 미칠 수 있는 confounding factor들에 대하여 고려한다 (목록 일람표 작성). 질문이 구조화된 후 검색에 이용할 주요 단어를 결정한다.

[2. 진단법에 대한 질문]
(1) 진단법에 대한 핵심질문들은 주로 황금기준(gold standard)과 비교하여 얼마만큼의 확실성을 가지고 있는지를 다른다.
(2) 진단법과 대한 핵심질문은 PICO 형식과 약간 다른 PECO 형식(C에 해당하는 내용 없음에 주의)으로 구성한다.
- 대상군 (population)
- 노출 (exposure): 특정 대상군에서 양성 혹은 음성 결과를 보이는 후보검사
- 결과 (outcome): 황금기준과 비교하여 검사양성 혹은 음성일 때 얻게되는 결과 치료결과에 영향을 미칠 수 있는 confounding factor들에 대하여 고려한다 (목록 일람표 작성). 질문이 구조화된 후 검색에 이용할 주요 단어를 결정한다.

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