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[20120128. Complications of EMR/ESD (23): Perforation (15) - 항생제의 선택과 IV TPN]

1. 항생제의 선택

천공을 내시경 치료 후 (microperforation으로 내과적 치료만 시행할 경우 포함) 항생제는 어떻게 선택할 것인가?

면역이 정상인 환자에서 perforating hole만 잘 closure되었다면 항생제는 별로 중요하지 않을 수 있다. 쓰지 않아도 무방하다는 주장도 있을 정도이다. 그러나 항생제를 쓰지 않자니 무척 불안하다. 뭔가를 쓰는 것이 좋겠다. 쓰려면 정확히 쓰는 것이 좋다.

감염내과 전문의에게 문의하여 아래와 같은 답변을 받았다. Micro-perforation에 대한 자문내용이지만 frank perforation에서도 동일하게 적용해도 된다고 생각한다.

[감염내과 전문의 답변 (2012)]

Quinolone 계열은 anaerobe coverage가 안 되고 내성률이 50%에 육박하기 때문에 쓰지 않는 것이 좋음. 흔히 쓰는 ceftriaxone은 anaeorbe coverage가 약해서 metronidazole을 함께 써야 하므로 번거러운 점이 있음. Anaerobe coverage가 가능한 broad spectrum penicllin을 단독으로 쓰는 것이 가장 좋겠고 구체적으로는 아래와 같이 추천함

1. 상부 위장관 micro-perforation: Unasyn (ampicillin/sulbactam)

2. 하부 위장관 micro-perforation: Unasyn (ampicillin/sulbactam)

3. 환자가 증상이 있으면 Tazosin (piperacillin/tazobactam)


2. IV TPN은 꼭 필요한가?

위 전정부 조기위암으로 내시경치료를 하였습니다. 시술 도중 천공이 있어서 clipping을 하였습니다. 항생제를 사용하면서 3-4일 금식 후 식사를 시작하였는데 별 문제는 없었습니다.


Stomach, #1x1 : mid antrum, biopsy(ESD) :
. Early gastric carcinoma
1. Location : mid antrum
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 12 mm (2) vertical diameter, 8 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N)- safety margin : distal 9 mm, proximal 13 mm, anterior 10 mm, posterior 10 mm
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent

치료 과정에서 환자가 가장 불편해 했던 것은 IV TPN이었습니다. 하얀색 TPN 주사 때문에 혈관이 붓고 아팠던 것입니다. 과연 IV TPN이 꼭 필요했던 것일까요? 1주일 이내의 금식이 예상되는 경우는 특별한 고칼로리 수액이 아니라 DNK2면 충분하지 않았을까요?

제가 내과 training을 받을 때 늘 함께하였던 Washington manual을 다시 들쳐보아야 할 것 같습니다. 요즘은 늘 과잉 치료가 문제입니다.

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