위암 내시경 진단과 치료 update 2018 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 소화기내과 이준행 1. 적정 내시경 검사 시간은 몇 분입니까? 의료에서의 질지표는 (1) structure 지표, (2) process 지표, (3) outcome 지표가 있습니다. 가장 직관적인 것은 outcome 지표이고, 다음은 outcome과 관련성이 입증된 process 지표입니다. 대장내시경 영역에는 outcome 지표인 adenoma detection rate나 process 지표인 colonoscopy withdrawal time이 널리 쓰이고 있습니다. Colonoscopy withdrawal time과 adenoma detection rate의 관계는 명백하고, adenoma detection rate와 interval cancer 발생률 사이의 연관관계도 입증되었습니다. 이들은 직관적이고 측정이 용이하므로 누구나 동의하고 쉽게 받아들이게 되었습니다. 그러나 위내시경 분야에서는 직관적이고 입증가능한 질지표가 아직 개발되지 않았습니다. 우리나라에서 제안된 국가암검진 위내시경 질 평가 항목은 비교적 타당하지만 너무 복잡합니다. 유용성을 높이기 위해서는 단일한 객관적 지표가 필요합니다. 예를 들면 검사시간 같은 것 말입니다. 서울성모병원의 박재명 교수께서는 위내시경 검사시간과 종양 발견율에 유의한 상관관계가 있음을 보여준 바 있습니다. 유럽에서는 7분 검사시간을 제안하고 있으나, 많은 검사를 소화해야 하는 우리나라에서는 현실적이지 않다는 의견이 많습니다. 저는 순순한 위내시경 검사시간이 5분은 되어야 한다고 생각합니다. 검사 전 환자에게 증상을 물어보고, 진정제를 투여한 후 잠시 기다리고, 검사 후 결과를 기록하는 등 기타 시간을 고려하면 10분에 1명을 검사하는 것도 매우 바쁜 일입니다. 최소한의 질관리를 위해서는 한 명의 내시경 의사가 1시간에 5명 혹은 그 이하를 검사하는 것이 바람직합니다. 이를 위한 환경마련이 필요한데, 수가 정상화가 가장 중요한 요소입니다. 싸고 좋은 검사는 없습니다. 적절한 질향상을 위해서는 수가 인상이 필수입니다. 수가 정상화를 통하여 검사 정상화가 이루어지기를 기대합니다. 한시간에 3-5명 검사하는 것이 정상입니다. 2. 조직검사가 필요한 경우는 언제이고 몇 개를 해야 합니까? 육안소견이 가장 중요합니다. 자세한 관찰을 통하여 impression을 잡고, 이를 확인하기 위한 조직검사가 되어야 합니다. 요즘은 impression 없는 조직검사 너무 많습니다. 그냥 늘 미란인 경우가 너무 많습니다. 조직검사가 필요할 때에는 늘 해야 합니다. 핑계가 많으면 곤란합니다. 아스피린을 드시고 있다고, clopidogrel을 드시고 있다고, 어려운 위치라는 이유로 조직검사를 하지 않으면 환자에게 해를 주기 쉽습니다. 조직검사 갯수는 그리 중요하지 않습니다. 정밀한 target biopsy가 핵심입니다. 초보자를 위하여 대강의 가이드를 요구하는 경우가 많아서 개인적으로는 양성 위궤양에서는 3개, 조기위암에서는 3개, 진행성 위암에서는 6개, 점막하 종양에서는 2개라는 대강의 지침을 만들어 가르치고 있습니다. 3. 위주름 비후는 어떻게 진단합니까? 위주름이 두꺼워졌다고 판단되면 보만 4형 진행성위암부터 고려해야 합니다. 비후성 위염, 림프종, Menetrier 병 등은 보만 4형 진행성위암보다 훨씬 드문 질환입니다. 보만 4형 진행성 위암이 중요한 이유는 아래와 같습니다. 1) 놓치기 쉽다. 2) 의사나 환자 모두 방심하기 쉬운 젊은 여성에 많다. 3) 장막 전이가 흔하다. 4) 조직 검사 음성이 많다. 5) 건강검진 수진자들에게도 발견된다. 6) 신전 여부로 감별 진단하기 힘들다. 7) 과증식성 위염과 구분이 어렵다. 4. Blind area는 어느 부위를 조심해야 합니까? 자신만의 routine을 가지고 구석구석 상세히 살펴야합니다. 한번 휙 보는 것은 부족한 일이며, 한 부위를 적어도 3번 본다는 생각을 갖기 바랍니다. 검진 내시경의 간격은 보통 2년입니다. 환자의 2년을 책임진다는 생각으로 내시경을 잡기 바랍니다. 위체부 후벽과 분문부가 가장 유명한 blind area입니다. 5. ESD 적응증은 어떻게 바뀌었습니까? 2018년 11월 1일부터 적용되는 급여 대상은 아래와 같습니다. 정부에서 정한 급여 대상이 곧바로 적응증은 아니라는 점에 유의하시기 바랍니다. 비급여를 없앤다는 정책방향에 따라 환자가 80%를 부담하는 선별급여가 많아졌습니다. 단순하고 이해하기 쉬운 통일된 급여정책을 기대하는 저로서는 실망스럽기 그지없는 변화이지만, 20% 정도 저렴해진 측면도 있어서 환자들은 환영할 것 같습니다. 1) 본인일부부담하는 경우 가) 위(Stomach) (1) 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기암 (2) 1.5cm 이상인 선종,이형성증(adenoma, dysplasia) (3) 섬유화를 동반한 선종(adenoma, dysplasia) (4) 점막하 종양 나) 식도(Esophagus) (1) 점막에 국한된 궤양이 없는 분화형 조기암(절제된 조직이 원주(circumference)의 2/3이하를 침범하는 경우) (2) 1.5cm 이상인 선종 및 이형성증(adenoma, dysplasia) (3) 섬유화를 동반한 선종(adenoma, dysplasia) 다) 결장, 직장(Colon, Rectum) (1) 점막에 국한된 궤양이 없는 5cm 이하의 분화형 조기암 (2) 2cm 이상의 측방발육형종양 (3) 2cm 이상의 무경성의 용종 (4) 섬유화를 동반한 선종(adenoma, dysplasia) 2) 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80% 적용하는 경우 가) 본인일부부담 급여대상 이외의 림프절 전이가 없는 분화형 조기암: 위, 식도, 결장, 직장 나) 점막에 국한된 궤양이 없고 2cm 이하이며 림프절 전이가 없는 미분화형 조기 위암 다) 점막하 종양: 식도, 결장, 직장 6. 결론 저수가 환경에서 많은 환자를 빠르게 검사하는 열악한 우리나라 내시경실에서 질병을 놓치지 않는다는 것은 쉽지 않은 일입니다. 그럼에도 불구하고 환자를 위하여 최대한 집중력을 발휘해야 하는 것이 우리 의사의 사명이기도 합니다. 여러분. 힘내십시오.