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[Poorly cohesive carcinoma]

[2014-9-30. 애독자 질문]

최근 저희 병원 병리 선생님들은 signet ring cell cancer를 poorly cohesive cancer라고 혼용해서 주는 경향이 있습니다. 그래서 물어봤더니 이 두가지 개념이 완전히 일치하지는 않는다고 하더군요. 그냥 지금은 혼용해서 쓸수 밖에 없다고 하는데 선생님 생각은 어떠신지요?


[2014-9-30. 이준행 답변]

맞습니다. 무척 헷갈리는 일입니다. 위암 분화도에는 헷갈리는 이슈가 무척 많습니다. 일전에 정리한 내용은 아래와 같습니다. Signet ring이 뚜렷하게 보이면 SRC이고 그렇지 않으면 SRC를 포함하는 보다 넓은 개념인 poorly cohesive라고 준다는 정도로 알고 있는데요..... 제가 몇 분 병리선생님께 문의하여 얻은 답변을 소개합니다.

위암병리판독의 기준으로 간주되는 2005년 대한병리학회 소화기병리학연구회의 위암 병리보고서 기재사항 표준화 (PDF 0.3M)에는 (1) 위암의 histologic type은 2000년 WHO 분류를 따름, (2) 두 가지 이상의 분화도가 섞여 나올 때는 간질을 제외한 암세포의 면적이 가장 많은 유형으로 분류함, (3) 선구조나 편평상피 분화가 없는 경우에는 undifferentiated carcinoma로 분류함을 명확히 밝히고 있습니다.

위에서 언급한 2005년 병리 표준안에서는 2000년 WHO 분류를 따른다고 되어 있습니다. 그런데 2010년 WHO 4판 분류가 나왔고, 위암의 조직형은 다음과 같이 바뀌었습니다. 그러니까 2014년 현재의 국제 표준입니다. 가장 큰 차이는 poorly cohesive carcinoma가 추가된 것이고 그 의미는 아래 screenshot과 같습니다.

8140/3 Adenocarcinoma, NOS
  - 8260/3 Papillary adenocarcinoma, NOS
  - 8211/3 Tubular adenocarcinoma
  - 8480/3 Mucinous adenocarcinoma
  - 8490/3 Poorly cohesive carcinoma, including signet ring cell carcinoma and other variants
  - 8255/3 Adenocarcinoma with mixed subtypes
8560/3 Adenosquamous carcinoma
8512/3 Medullary carcinoma with lymphoid stroma
8576/3 Hepatoid carcinoma
8070/3 Squamous cell carcinoma, NOS
8020/3 Undifferentiated carcinoma


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[2014-9-30. 병리 교수님 1 답변]

WHO 분류 4판에 소개된 Poorly cohesive carcinoma는 signet ring cell carcinoma를 포함하는 개념입니다. 암종세포는 다른 세포에 비하여 세포간의 응집력이 높기 때문에 서로 뭉쳐서 특정 구조를 만드는 것이 일반적인 특징입니다. 그러나 저분화 암종 (poorly differentiated carcinoma) 중에는 암종세포 간에 응집력이 떨어져서 서로 뭉치지 않는 형태를 보이는 경우가 있는데, 이를 통칭하여 poorly cohesive carcinoma라고 합니다. 이를 구성하는 각각의 암종세포를 형태학적으로 살펴보면, 반지모양 세포 (signet ring cell)인 경우가 가장 흔하지만, 그 외에도 조직구 (histiocyte)나 림프구 (lymphocyte)를 닮은 경우도 있습니다. 따라서 조직학적으로 응집력이 떨어지는 저분화 암종이 관찰될 때, 그 구성세포의 50%이상이 반지모양을 취하는 경우에는 Signet ring cell carcinoma로, 다른 형태가 더 우세한 경우에는 poorly cohesive carcinoma로 진단하게 됩니다.


[2014-9-30. 이준행의 추가 질문과 병리과 교수님 1의 답변]

1) 이준행 질문: WHO 4판을 통하여 poorly cohesive carcinoma라는 분류가 도입되기 이전에 "조직학적으로 응집력이 떨어지는 저분화 암종에서 구성세포의 50%이상이 반지모양을 취하는 경우(Signet ring cell carcinoma)가 아닌 증례", 다시 말하면 50% 이하의 signet ring cell carcinoma가 있는 응집력이 떨어지는 저분화암종은 어떻게 불리었는지 궁금합니다.

병리과 교수님 답변: 이 답변은 문헌에 근거하기 보다는 제 경험과 추측에 의한 것이라는 전제를 드립니다. 선생님께서 말씀하시는 "50% 이하의 signet ring cell carcinoma가 있는 응집력이 떨어지는 저분화암종"의 경우의 대부분은 signet ring cell carcinoma로 진단되었을 가능성이 가장 높습니다. 왜냐하면 2000년 WHO의 signet ring cell carcinoma의 형태학적 기술을 읽어보면 지금의 poorly cohesive carcinoma와 그리 다르지 않기 때문입니다 (2010년에는 세포형태학적으로 signet ring cell morphology가 아닌 것들을 포함할 수 있는 "poorly cohesive carcinoma"라는 용어를 하나 만든 것 같습니다). 그러나 일부는 poorly differentiated adenocarcinoma로 진단되었을 가능성도 있습니다. 왜냐하면 응집력은 떨어지지만 종양세포가 빽빽하게 들어 차 있는 경우는 poorly differentiated adenocarcinoma, solid type과 구분이 어렵기 때문입니다. 또한 signet ring cell carcinoma나 poorly differentiated adenocarcinoma가 모두 diffuse type (undifferentiated type)에 속하기 때문에 반드시 구분할 필요성이 없다고 생각한 면도 없지 않습니다.

2) 이준행 질문: WHO 4판을 통하여 poorly cohesive carcinoma라는 분류가 도입되기 이전에 poorly differentiated adenocarcinoma라고 분류되는 것 중 어느 정도는 아직도 poorly differentiated adenocarcinoma로 불리고 어느 정도는 poorly cohesive carcinoma라고 불리고 있는지요?

병리과 교수님 답변: 어느 정도라고는 단정지을 수는 없으나 두가지 진단이 다 쓰일 것으로 생각됩니다. 윗 질문에 답과 어느 정도 겹치는 것 같습니다.

3) 이준행 질문: 언뜻 생각하기게 mucinious adenocarcinoma도 poorly cohesive한 성격을 가진 것들이 종종 있을 것 같습니다. 어떻게 이해하여야 하올지 궁금합니다.

병리과 교수님 답변: Mucinous adenocarcinoma를 다시 low grade (differentiated type)과 high grade(undifferentiated type)으로 나눌 수 있습니다. Extracellular mucin을 제외한 종양세포의 형태가 말씀하신 것처럼 poorly cohesive, signet ring cell의 형태를 띄는 경우는 high grade (undifferentiated type)으로 분류됩니다.


[2014-10-1. 병리 교수님 2 답변]

답변: Poorly cohesive carcinoma는 2010년에 개정된 WHO classification of digestive system에 새로이 등장한 용어입니다.현미경 소견상 adenocarcinoma이지만 종양세포들이 gland를 만들기 보다는 낱개 또는 작은 군집을 형성하는 경우를 통칭하는 분류입니다. 이 중 종양세포 모양이 반지 모양인 경우가 signet rign cell carcinoma이고 가장 대표적이지만, 이외에도 종양세포 모양이 histiocyte나 lymphocyte처럼 생긴 경우도 있고, 아주 bizarre/pleomorphic cell로 구성된 예도 이에 포함되기 때문에 동일어는 아니고 포괄적인 용어라고 생각해야 할 것 같네요. WHO blue book에는 adenocarcinoma의 조직학적 아형중 하나로 poorly cohesive carcinoma, including signet ring cell carcinoma and other variant로 나와 있습니다.


[2014-10-1. 병리 교수님 3 답변]

signet ring cell carcinoma는 poorly cohesive carcinoma의 한 유형입니다. 병리학회 지침서에는 WHO classification을 따르도록 권유하고 있구요, 저는 2010년 WHO classification에 따라 진단 용어를 쓰고 있습니다.


[2014-10-1. 병리 교수님 4 답변]

아시다시피 2010년 WHO blue book (제가 "신주단지" 로 표현하고 선생님께서 화답해 주셨던 책입니다^^) 이 개정되었습니다. Adenocarcinoma 분류가 달라진 점은 아래와 같습니다.

2010 이전판 Adenocarcinoma
- Papillary
- Tubular
- Mucinous
- Signet ring cell

2010 판 Adenocarcinoma
- Papillary
- Tubular
- Mucinous
- Poorly cohesive (including signet ring cell carcinoma and other variants)

즉 얼핏보면 signet ring cell 대신 poorly cohesive가 들어가서 둘이 같은 것인가 싶지만 괄호안을 보면 poorly cohesive에 signet ring 및 또 다른 것이 포함된 것임을 알 수 있고 완전 동의어가 아님을 알 수 있습니다. Poorly cohesive carcinoma에 포함되는 다른 형태로는 histiocyte 나 lymphocyte 를 닮은 cancer (hematopoietic 세포는 cohesiveness 가 없습니다) deeply eosinophilic cytoplasma을 보이거나 irregular bizarre nuclei를 보이면서 cohesive하지 않은, 그렇지만 signet ring cell 모양을 나타내지 않는 caner가 포함됩니다. 하지만 워낙 signet ring cell carcinoma가 뚜렷하게 각인된 type이다보니 signet ring cell carcinoma로 쓰기도 하고 poorly cohesive carcinoma로 쓰기도 하는 것 같습니다.

저의 경우는 signet ring cell carcinoma는 그냥 signet ring cell carcinoma로 쓰고 signet ring 에 또 다른 poorly cohesive carcinoma가 많이 섞이거나 signet ring 이 아닌 다른 poorly cohesive carcinoma일때는 poorly cohesive로 쓰고 있습니다. 그런데 어떤 선생님은 signet ring cell carcinoma를 아예 poorly cohesive carcinoma 로 진단하시기도 하더라고요.

WHO 에서 변화가 있으니 그에 따라야겠지만 제 생각에도 좀 더 친절하게 분류를 해주면 좋겠다 싶습니다. 어쩌면 다음판에는 poorly cohesive carcinoma, signet rin cell type 과 poorly cohesive carcinoma, NOS type으로 분류가 될지도 모르겠습니다. 제탓은 아니지만 죄송합니다.ㅠㅠ 좋은 하루 되세요^^


[2014-10-1. 병리 교수님 5 답변]

Poorly cohesive carcinoma는 signet ring cell carcinoma를 포함하는 개념으로 새로 바뀐 WHO classification 2010에 새롭게 등장한 용어입니다. 대부분의 carcinoma는 세포끼리 서로 붙어있는 것이 특징인데, signet ring cell carcinoma를 포함 일부에서는 이런 특징을 잃어 버리고 일부 e-cadherin의 발현이 없어지게 됩니다.

Signet ring cell carcinoma 외에도 lymphocyte 혹은 histiocyte를 닮은 종양세포나 eosinophilic cytoplasm을 가진 세포들, 혹은 irregular, bizzare nuclei를 가진 세포들이 pooly cohesive하게 분포할 때를 언급하는 말입니다. 이 용어는 아직 많은 병리의사에게 생소하며 많은 병리의사의 지지를 받는다고는 할 수 없을 듯 합니다. 단, 지금 WHO 분류체계에서 signet ring cell carcinoma가 여기에 포함되므로 불가피하게 용어를 사용하고 계신다고 생각됩니다.


[2014-10-1. 토론을 지켜본 내과 교수님 comment]

제가 병리 전문가가 아닌 입장에서 뭐라 토를 달기가 어렵습니다. 다만, 내시경 의사들이 병리 의사들의 진단기준을 조금 더 존중했으면 하는 바램입니다. 병리과에서 poorly-cohesive로 통일했음에도 불구하고, signet ring cell carcinoma (SRCC)로 마음대로 바꿔서 발표하는 소화기내과 의사들이 없었으면 좋겠습니다.


[이준행 총평]

저는 늘 고민합니다. "우리 기준이 있고 WHO 기준이 있을 때 어느 것을 따를 것인가?" 우리 기준과 WHO 기준이 동시에 바뀌는 법은 없습니다. 보통 WHO 기준이 먼저 바뀌고 나중에 우리 현실을 반영한 새로운 우리 기준이 나옵니다. 그 사이가 문제입니다. WHO에서는 용어를 바꿨는데 우리는 아직 안 바꾼 상황에서 WHO 용어를 써야 할까요, (다소 낡았지만 그래도) 우리 용어를 써야 할까요? WHO 기준이 바뀌면 즉시 사용하는 선생님이 계신가 하면 우리 기준이 바뀌기 전까지는 원래 용어 그대로 사용하는 분도 계십니다. 여러분은 어떤 생각이십니까?

저는 단순명료한 것을 좋아합니다. 기준은 하나여야 합니다. 결정하면 됩니다. WHO 기준을 쓸 것인지 우리 것을 쓸 것인지 우리가 정하면 됩니다. 만약 WHO 기준을 따르기로 했으면 우리 기준은 만들지 않는 것이 좋습니다. 꼭 만들어야 한다면 "우리나라에서 이 분야는 WHO 기준을 따른다"라는 한 마디로 끝내야 합니다. 만약 우리 기준을 만들어 사용하기로 했으면 WHO 기준이 바뀌더라도 우리는 우리 기준을 따라야 합니다. 다소 낡았더라도 새로운 우리 기준이 나오기 전까지는 우리 기준을 고수해야 합니다. 당연하지 않습니까?

(참고로 미국 기준과 WHO 기준을 혼동하면 안 됩니다. 미국 기준은 미국에서 사용하는 기준이고 WHO 기준은 국제기준입니다. 간혹 미국 기준이 바뀌었다고 우리도 용어를 바꿔야 한다고 주장하는 분도 계시는데 저로서는 이해할 수 없습니다. 우리가 미국 식민지입니까? 미국 기준 가지고 와서 이렇다 저렇다 이야기하는 행동은 이제 그만 합시다.)

이런 문제의식이 없는 상태에서 일단 우리는 우리의 기준을 만들었습니다. 그리고 WHO를 쓸 것인지 우리 것을 쓸 것인지 명확히 정하지 않은 상태에서 오랜 시간이 지나갔습니다. 사실 별 문제가 없었습니다. 전판 WHO 기준과 우리 기준이 같았기 때문입니다. 많은 분들이 잘 몰랐습니다. 우리 기준을 쓰고 있던 것인지 WHO 기준을 쓰고 있던 것인지 본인 스스로 명확하지 않았습니다. 논리적으로는 우리 기준을 쓰고 있던 것인데 - 우리 기준을 만든 것 자체가 우리 기준을 쓰겠다는 의미입니다 - 많은 사람들은 WHO 기준을 쓰고 있다고 착각했던 것입니다. 그런데 갑자기 WHO 기준이 변경되었습니다. 혼란이 올 수 밖에 없습니다. 우리 기준을 쓰고 있다고 생각하던 사람은 신판 WHO 기준 용어를 받아들이지 않았고, WHO 기준을 쓰고 있다고 생각하던 사람은 재빨리 신판 용어로 변경하였습니다. 대혼란이 벌어졌습니다.

참고로 2014년 위암 가이드라인의 병리 부분은 아래와 같습니다.136번 참고문헌은 2010년 WHO 기준입니다. 적어도 위암 가이드라인에서는 2010년 WHO 기준에 따른 분류를 채택하고 있는 셈입니다. 그렇다면 위암 가이드라인은 모든 병리의사들이 따라야하는 표준안으로 받아들여졌을까요? 저도 잘 모르겠습니다. 병리학회의 추인은 받았지만 회원들이 모두 잘 알고 있는지는 가이드라인 제1 저자인 저 자신도 확신할 수 없습니다.

WHO 기준도 좋고 우리 기준도 좋습니다. 우리 환자에게 도움되면 그만이고, 환자를 치료하는 의사들이 헷갈리지 않으면 그만입니다. 부디 쉽고 편리한 방향으로 정리되기를 바랄 뿐입니다. 제가 파악하기로는 2010년 WHO 분류가 2014년 현재 대한민국 병리 용어의 표준인 것 같습니다. 모든 병리과 의사들이 이 용어로 통일된 보고서를 내 줄 것을 바랄 뿐입니다. 그리고 한 내과 선생님께서 지적한 바와 같이 병리과 선생님의 진단명을 내과의사가 자의적으로 변경하여 사용하지 말았으면 합니다.

정리합니다. 병리 의사는 표준안을 하나 정하여 모두 따라주면 좋겠고, 내과 의사는 병리 의사의 용어를 존중하면 좋겠습니다.