++ 분화형/미분화형 구분에 대한 interobserver variation, intraobserver variation, intersampling variation ++ 위암 세포의 형태는 크게 분화조직형(differentiated-type histology)과 미분화조직형(undifferentiated-type histology)이 있습니다. 분화조직형은 경계가 명확하고 크기가 작고 궤양이 없는 등 조건을 만족하면 내시경 치료를 시도할 수 있는 형태이고, 미분화조직형은 아주 특수한 경우를 제외하면 일반적으로 병소 크기와 무관하게 수술적 치료를 권하는 것이 표준 가이드라인입니다. 그런데, 분화조직형과 미분화조직형의 구분이 항상 쉬운 것은 아닙니다. 둘 사이의 구분이 디지털적이지 않고 아나로그적이며, 서로 섞여 있기도 하고, 계량화하기 어려운 주관적인 측면도 있어서 검사자에 따라서 혹은 검사할 때마다 다르게 나오는 수가 있습니다. 지난 외래에서 외부 내시경 조직검사 판독이 미분화조직형이었기 때문에 수술을 권하였습니다. 그런데 저희가 다시 검사한 바는 분화조직형으로 나왔습니다. 즉 두 검사의 결과가 달랐습니다. 처음 오실 때의 판단은 수술을 권하는 형태의 조직형으로, 다시 판독한 결과는 내시경치료를 시도해 볼 수 있는 형태의 조직형으로 나왔습니다. 분화조직형과 미분화조직형이 섞여 있거나, 두 조직형 분류가 애매한 타입인 경우 이러한 결과가 나오는 수가 많습니다. 과거에는 이와 같이 분화형/미분화형 판단에 일관성이 없는 경우는 무조건 수술을 했습니다. 가장 나쁜 경우를 고려하여 최대한 큰 치료를 한다는 것이 과거의 경향이었기 때문입니다. 아직 이러한 접근법이 사용되기도 합니다. 다소 애매한 경우 큰 치료를 하면 재발률은 낮겠지만, 수술에 따른 위험성을 감수해야 하고 (수술에 따른 합병증과 사망률), 수술 후 삶의 질 저하 (위암 수술은 위를 2/3 혹은 전부 제거하고 주변 림프절까지 치료하는 작지 않은 수술입니다) 등의 단점이 있습니다. 반면 작은 치료 (내시경 절제술)를 선택하면 수술에 따른 위험을 피할 수 있고 위를 보존할 수 있지만, 내시경 치료 후 최종 병리결과에 따라 수술이 필요하다고 나오는 경우가 15%이며, 장기적인 재발률은 수술에 비하여 약간 높습니다. 따라서 두 치료법의 장단점이 있는 상황입니다. 모든 결과가 수술을 가르키면 수술을 선택하고, 모든 결과가 내시경 치료를 가르키면 내시경 치료를 선택하는 단순한 전략을 취하면 됩니다. 정보가 섞인 경우는 환자와 자세히 상의한 후 결정하고 있습니다. 일단 두 가지 치료법에 대하여 최대한 자세히 설명드렸다고 판단됩니다. 저희는 항상 1주일 생각할 시간을 드리고 있습니다. 자세히 써 두었으니 의무기록을 복사하여 다시 한번 천천히 읽어보시고 일주일 후에 오셔서 환자와 가족의 판단을 알려주시기 바랍니다. 최대한 자세히 설명드린 후 환자의 의견을 존중한다는 입장을 가지고 있습니다. 계획: 1주일 후 외래