위상피하종양. GIST와 그 감별진단에 대하여 말씀드리겠습니다. 먼저 SMT라는 용어와 SET라는 용어에 대한 구분으로 시작하겠습니다. SMT는 점막하종양이고 SET는 상피하종양입니다. 그런데 우리가 점막하종양이라고 부르는 것 중 사실은 상피하종양인 것이 있습니다. 아래 그림은 carcinoid인데요, 점막층과 점막하층에 병변이 있습니다. 따라서 이 증례의 경우 상피하종양은 맞는 표현인데 반하여, 점막하종양은 틀린 표현입니다. 저는 점막하종양이라는 표현은 가급적 쓰지 말고 상피하종양으로 통일할 것을 제안합니다. SET는 GIST를 포함한 넓은 개념입니다. 각 슬라이드의 topic이 SET인지 GIST인지 섬세하게 구분하시기 바랍니다. GIST는 SET의 일부이고 평균적인 SET보다 훨씬 나쁜 종류입니다. 일본 가이드라인에서는 아직 상세하게 평가되지 않은 SET, 즉 undiagnosed SET와 histological GIST를 처음부터 분명히 구분하고 있습니다. 우측이 조직학적으로 확인된 GIST입니다. 조직학적으로 확인된 GIST가 2cm이상이면 반드시 수술을 하도록 권하고 있으며 그보다 작더라도 EUS를 시행하여 나쁜 소견이 있으면 절제술을 고려할 수 있습니다. 추적검사는 통상의 내시경이나 EUS를 모두 적용할 수 있습니다. 꼭 EUS로 추적검사를 해야 하는 것은 아닙니다. EUS가 생각만큼 정확한 검사가 아니기 때문입니다. 좌측은 아직 상세하게 평가되지 않은 SET, 즉 undiagnosed SET입니다. Undiagnosed SET는 GIST와 다르게 접근합니다. Undiagnosed SET 중 일부가 GIST일 뿐이며 훨씬 많은 경우는 GIST가 아닌 보다 benign한 condition입니다. Undiagnosed SET가 2cm 이하이고 내시경에서 나쁜 소견이 없으면 추적관찰 할 수 있습니다. Endoscopy or EUS로 되어 있습니다. 꼭 EUS를 하라고 되어 있지 않다는 점이 중요합니다. 이 가이드라인에 비추어 생각해보면 2cm 미만의 undiagnosed SET에 대한 초음파내시경이 아주 흔히 시행되는 우리나라 의료현실은 다소 과잉이라고 평가할 수 있습니다. For EUS라는 내용으로 의뢰되는 대부분의 환자는 사실 EUS가 꼭 필요한 경우가 아닙니다. 1-2cm 정도의 작은 SET는 그냥 일반 내시경으로 경과관찰을 하면 충분한 경우가 대부분입니다. 이 논문은 다소 오래 전에 출판되었지만 결론이 타당하여 제가 자주 인용하고 있습니다. 내시경은 sensitivity는 높지만 intramural인지 extramural인지 구분하는데 있어서 specificity가 낮다는 것입니다. 즉 tip of the iceberg 빙산의 일각처럼 extramural growth를 놓칠 수 있습니다. 그래서 1-2cm 이상의 병소에서 CT나 EUS를 한 번은 해 볼만 합니다. 크기 측정에 있어서 내시경과 EUS의 correlation 은 매우 좋기 때문에 첫 EUS 이후 추적검사까지 EUS를 할 필요는 없습니다. 첫 평가에서 EUS나 CT를 통하여 extramural 여부가 확인된 undiagnosed SET의 추적검사는 일반 내시경이면 대부분 충분합니다. 앞 논문에 대한 editorial입니다. 다소 강한 어조의 결론을 내고 있습니다. EUS가 내시경보다 조직학적 진단을 잘 예측하지 못한다는 것입니다. 삼성서울병원에서 수술한 SET 환자의 조직학적 특징을 분석하였을 때 병소의 위치에 따라 조직학적 진단이 크게 달랐습니다. Cardia의 경우 leiomyoma가 월등히 많았습니다. GIST가 강력히 의심되는 경우에만 수술을 했음에도 불구하고 이와 같은 결과가 나왔다는 것은 놀라운 일이 아닐 수 없습니다. 내시경에서 어떠한 소견이 보이든, EUS에서 어떠한 소견이 보이든, CT에서 어떠한 소견이 보이든 반드시 위치를 고려하여 치료방침을 결정해야 한다고 생각됩니다. 다시 가이드라인으로 돌아가겠습니다. Undiagnosed SET가 2cm 이하이고 내시경에서 나쁜 소견이 없으면 EUS와 같은 추가 검사 없이, 추적관찰을 할 수 있습니다. 뚜렷한 크기 변화가 있거나 ulcer가 생겼거나 뭔가 이상한 소견이 있으면 수술을 시행합니다. 물론 커지거나 궤양이 발생한 경우가 있습니다. 흔한 일은 아닙니다. 76개월 동안 크기가 증가하고 ulcer가 발생하여 의뢰된 70세 남성입니다. EUS로 측정한 수치를 보면 1.47cm에서 3.38cm로 커졌습니다. 수술이 시행되었고 GIST로 확인되었고, 2006년 기준으로 moderate risk 즉 16%의 위험으로 평가되었습니다. Adjuvant imatinib 치료를 시행하였으나 5년 후 local recurrence를 보였습니다. 경과관찰 중 커지거나 궤양이 발생하였다고 모두 나쁜 결과를 보이는 것은 아닙니다. 2.5cm크기의 fundus SMT로 수술을 권했던 환자입니다. 그러나 연세와 심혈관질환으로 수술을 받지 않겠다고 하셔서 경과관찰을 할 수 밖에 없었는데 6개월 후 melena가 발생하였고 내시경 검사에서 뚜렷한 ulceration이 확인되었습니다. 수술을 시행하였고 very low risk로 나왔고 재발없이 경과관찰 중입니다. 이 증례는 4년 만에 발생한 umbilication으로 수술을 하였고 low risk GIST로 나왔습니다. 이 증례는 3개월만에 발생한 출혈로 내시경을 하였을 때 궤양이 있었고 수술 후 high risk GIST로 나왔습니다. 매우 천천히 커지는 경우도 있습니다. 10년 사이에 천천히 커지는 소견을 수술을 권했습니다. 2.5cm 크기의 intermediated risk GIST로 확인되었습니다. 절제된 조직입니다. 전형적인 spindle cell tumor였습니다. 아주 드물게 mitosis가 관찰되었습니다. C-kit와 DOG-1은 양성이었습니다. SET에서 추적내시경이 자주 시행되므로 작은 조기위암이 발견되는 경우가 상당히 흔합니다. SET와 제법 떨어진 부위에서 궤양형 조기위암이 발견된 경우입니다. 그러나 SET가 크기가 증가하는 것은 상당히 드문 일입니다. 저희 병원에서 795명의 SET를 평균 7년 추적관찰하였을 때 크기가 증가한 경우는 3.2%였습니다. 뚜렷한 크기 증가로 수술한 경우는 그 중 3명이었으며 1명은 GIST, 1명은 schwannoma였습니다. GIST였던 증례입니다. 또 다른 GIST입니다. Schwannoma였던 증례입니다. 지금부터는 내시경 진단에 대하여 말씀드리겠습니다. 이 정도의 SET는 추가 검사 없이 1년에 한번 내시경 검사면 충분하다고 생각됩니다. 작은 SET 중 GIST는 상당히 많을 것으로 생각합니다. 100명을 부검하였을 때 35명에서 50개의 c-kit positive GIST가 발견되었다는 것입니다. 즉 무증상 GIST는 매우 많다는 결론입니다. GIST의 대부분은 microscopic하고 일부만 조금 커져서 clinical low risk GIST가 되고 그 중 아주 일부만이 clinical high risk GIST로 진단되고 치료된다는 개념입니다. SET가 2-3cm 이상이면 GIST를 의심하고 추가검사를 하게 됩니다. 물론 내시경에서 이와 같은 뚜렷한 ulceration이 있으면 대부분 GIST입니다. Non-healing gastric ulcer의 원인은 다양합니다. 통상 adenocarcinoma인 경우가 많습니다. 그러나 extraluminal growth를 보인 GIST였던 경우도 있었습니다. SET의 초음파 내시경 소견을 요약한 table입니다. 일견 그럴싸하지만 실제 환자에서는 매우 애매합니다. 아주 뚜렷한 지방종이나 낭종 이외에는 overlap이 많습니다. EUS는 조직을 얻는 방법으로는 매우 유용합니다. EUS without biopsy… 관찰만 하는 EUS의 임상적 유용성은 상당히 제한적입니다. 저는 거의 시행하지 않고 있습니다. EUS guided biopsy로 GIST를 확인하고 수술을 시행하여 moderate risk GIST로 나왔던 증례입니다. 비슷한 증례입니다. 최근에는 EUS를 하지 않고 내시경에서 점막에 incision을 가하여 조직검사를 얻는 방법이 시도되고 있습니다. 저는 한 번도 해본 적이 없습니다. 수술 권유를 따르지 않는 환자들을 종종 만나게 됩니다. Hepatic metastasis가 있던 GIST입니다. 아쉽게도 3년 전 타병원에서 수술을 권유받았으나 거부하였던 병력이 있었습니다. 비슷한 환자입니다. 타 병원에서 수술을 권유받고 제 외래에 오셨던 환자입니다. 당연히 수술을 권했습니다. 그런데도 수술을 받지 않고 follow up loss가 되었다가 3년 후 상황이 나빠져서 다시 내원하셨습니다. 대단히 심해진 상태였습니다. 교훈이 되는 증례를 보여드리기에 앞서 중간 정리를 하겠습니다. SET는 내시경 소견과 CT에 의거 대부분의 경우 치료방침을 결정할 수 있습니다. 필요한 경우 EUS with cytology/biopsy 및 기타 방법을 통하여 수술 전 조직진단에 접근할 수 있습니다. 증례로 살펴보는 감별진단 GIST의 감별진단은 앞서 보여드린 EUS 소견 table에 나열되어 있습니다. 물론 여기에 포함되지 않은 것도 많습니다. 몇 개의 증례를 소개하겠습니다. 의외의 결과가 나왔던 환자입니다. 55세 여성입니다. 검진내시경에서 위체하부 후벽에서 정상 점막으로 덮인 융기된 부위가 발견되었습니다. 위체하부 후벽 융기부인데 3년 전 내시경에서는 거의 구분되지 않았습니다. CT에서는 multiple intraperitoneal nodular lesion들이 있었고 seeding이 의심되었습니다. MRI는 동일 소견이었고 특별한 추가 소견은 없었습니다. EUS guided aspiration biopsy를 시행하였는데 necrotic debritus만 나오고 viable tumor cell은 없었습니다. GIST 의심으로 diagnostic laparoscopy를 위해 외과로 의뢰하였습니다. 수술을 시행하였는데 omental nodule들이 보여 조직검사를 하였으나 frozen에서 tumor는 나오지 않았습니다. LN 절제하여 조직검사를 시행하고 수술을 마쳤습니다. 수술 소견입니다. 병리결과 omental nodule은 fat necrosis였으며 lymph node excisional biopsy에서는 parasite egg가 관찰되었고 paragonimiasis로 추정되었습니다. Low power입니다. 주로는 necrotic tissue였으며 몇 개의 parasite egg들이 관찰되었습니다. 참고자료의 stool에서의 paragominus westermani 충란과 거의 유사한 모양입니다. Gastric SMT, r/o GIST로 검사하였으나 extrapulmonary paragonimiasis로 최종 진단되었고 praziqantel을 3일 치료하였습니다. 작은 상피하종양은 경과관찰이 원칙입니다. 그러나 간혹 치료를 원하는 환자들이 계십니다. 환자의 요청에 따라 ESD를 시행하였습니다. 병리결과입니다. 주로는 점막하층에 비교적 경계가 명확한 ovoid한 모양의 inflammatory mass가 보입니다. Spindle cell tumor인데 eosinophil이 현저한 inflammatory infiltration이 동반되어 있었습니다. Lamina propria의 gland 사이사이에도 비슷한 소견이 있었습니다. Inflammatory fibrinoid polyp으로 최종 진단하였습니다. Ectopic pancreas는 100% benign condition입니다. 그런데 위체하부 소만의 ectopic pancreas는 GIST와 비슷하게 보이는 측면이 있어서 수술까지 받게 되는 분들이 적지 않습니다 . Wedge resection이 시행되었고 병리 결과는 근육층 사이의 전형적인 pancreatic tissue였습니다. 일단 한 병원에서 수술을 권유받으면 제가 아무리 수술하지 말라고 해도 환자는 수술을 원하는 경우가 많습니다. 이 환자도 결국 수술을 받으셨고 ectopic pancreas로 확인되었습니다. 이상으로 GIST의 진단과 감별진단을 증례 중심으로 살펴보았습니다. 감사합니다.