Koken simulator를 이용한 내시경 삽입과 관찰에 대하여 말씀드리겠습니다. 내시경 교육 대상에 대해서는 다양한 의견이 있습니다. 전문 훈련 과정을 밟고 있는 사람만 가르치는 것이 좋겠다는 의견과 내시경 배우기를 원하는 누구에게나 기초 훈련 기회를 주는 것이 좋겠다는 의견이 있습니다. 현재는 소화기내과 fellow 뿐만 아니라 내과 전공의들도 내시경 교육을 받도록 되어 있으므로 교육 수요는 상당히 많습니다. 이와 같은 많은 교육 수요에 대응하기 위하여 대한소화기내시경학회에서는 ‘내과전공의를 위한 상부내시경 hands-on training program’을 정기적으로 마련하고 있습니다. Training 과정을 마치고 취직을 앞둔 fellow 선생님의 슬라이드입니다. 처음에는 위내시경 목넘기기가 어렵고, 대장내시경 삽입이 어렵고, 용종절제술이 어렵지만 결국에는 위내시경에서 병변을 관찰하는 것과 조직검사 결과 해석이 가장 어려웠다는 회고였습니다. 그렇습니다. 실기가 중요한 것 같지만 마지막에는 역시 질병에 대한 지식으로 돌아옵니다. 공부가 필요하다는 이야기입니다. 과거에는 교수나 선배의 시술 모습을 어깨너머로 몇 번 보고 그냥 해보는 방식이었습니다. Just Do It! 하면 된다. 여러분. 하면 되는 것이 아닙니다. 되게 해야 합니다. 교육 훈련 후 내시경을 시작해야 합니다. EndoTODAY에서는 새로운 방법을 제안합니다. Box simulator hands-on training과 description exercise를 통하여 기본 개념을 잡은 후 내시경 교과서와 on-line 교육자료를 충분히 공부하시기 바랍니다. 여기까지는 병원 밖에서도 누구나 익힐 수 있는 과정입니다. 이후 일정 기간 내시경실에서 교수나 선배의 시술을 관찰한 후 철저한 감독 하에 독립적인 시술을 시작하기 바랍니다. 이후에도 CEE, continuous endoscopy education은 계속되어야 합니다. 저희 병원에서 simulator 훈련 과정을 개발하고 운영하고 있는 상황을 간단히 말씀드리겠습니다. 2005년 봄 홍은동 스위스그랜드호텔에서 열린 내시경세미나의 Olympus 부스에서 우연히 box simulator라는 것을 발견하였습니다. 고연, 높을 고, 갈 연이라는 이름을 가진 Koken simulator였습니다. 교육자재 구입을 위한 별도의 예산이 없었기 때문에 개인 연구비를 이용하여 Koken simulator를 구입하였습니다. 약 300만원 정도였던 것으로 기억됩니다. 떨리는 마음으로 2005년 7월 21일 저녁, 최초의 box simulator training을 하였습니다. 별도의 공간이 없었으므로 내시경실 회복실에서 진행하였습니다. 수 년 전 신형 Koken simulator가 발매되었고 구형 Koken simulator 보다 여러 면에서 진보된 기능을 갖추고 있었기 때문에 이제는 더 이상 구형 Koken simulator는 사용하지 않게 되었습니다. 15년 동안 많은 내시경 초심자들의 훈련을 도와주었던 구형 Koken simulator는 은퇴를 하였고 조용히 제 연구실 구석을 지키고 있습니다. 그 동안 내시경 교육을 위한 몇 개의 공간을 마련하였습니다. 개인별 교육은 삼성서울병원 암병원 내시경 교육실을, 공개 workshop은 SMC 임상시뮬레이션센터를 이용하고 있습니다. 내시경 기초 교육을 위한 매뉴얼 ‘EndoTODAY 위내시경 삽입과 관찰’을 발간하였습니다. 위내시경 술기와 표준화된 내시경 소견 기술법 등을 상세히 설명하였습니다. 저희 교실에서는 소화기 fellow 선생님들의 훈련을 위하여 연중 gastroscopy boxim, colonoscopy boxim, EndoGEL ESD, live pig ESD, EndoGEL POEM, PEG, Stent, sonography 핸즈온 등을 진행하고 있습니다. 내과 전공의, 소화기내과 이외의 내과 fellow, 내시경에 관심이 있는 타과 선생님들, 다른 병원 선생님들의 내시경 기초 교육을 위하여 정기적인 gastroscopy BOXIM, colonoscopy BOXIM, basic and intermediate description exercise를 open class 형식으로 개최하고 있습니다. Simulator의 종류에 대하여 잠깐 살펴보겠습니다. 수 년 전 private hands-on training 과정에서 "주부 고무장갑 같은 것을 이용하여 내시경 조작법을 익힌다"는 이야기를 듣고 수소문하여 구한 사진입니다. 내시경 조작법을 배우기 위하여 다들 많은 고생하고 있다는 것을 느꼈습니다. 없는 것 보다는 나을지 모르지만 이런 모형으로 연습하면 잘못된 습관에 물들기 쉽습니다. 절대 이용하지 말 것을 권합니다. 여러 병원의 전공의들이 이와 같은 모형을 이용하여 self training을 하고 있다는 이야기도 들었습니다. 우리 교수들이 좀 더 관심을 갖고 도와주어야겠다는 생각이 들었습니다. 컴퓨터를 이용한 simulator도 있습니다. 대표적인 것인 GI mentor입니다. 학회에서 시연을 해 보기도 하였고 제품 하나를 구하여 내시경 교육에 사용해 보기도 하였습니다. 그러나 현재는 더 이상 사용하지 않고 있습니다. 이유는 두 가지입니다. 첫째, 너무 고가인지라 새 물건을 구입하거나 유지보수하기가 어려웠습니다. 둘째 전체가 모형이다보니 아무래도 손맛이 떨어집니다. 일본에서는 Mikoto medical simulator라는 것이 학회 부스에서 소개되어 있는데 다양한 기능이 있다고 하지만 너무 고가여서 실제로 병원에서 사용되고 있는지는 알기 어렵습니다. 위내시경 전체를 연습할 수 있는 model은 아니지만 확대내시경 연습을 위한 Yao model이라는 것도 있습니다. 서울아산병원 이진혁 교수님께서 3D printing 기법을 활용한 국산 simulator를 개발하였습니다. 현재 Animedi사를 통하여 판매되고 있습니다. 삼성서울병원에서는 Koken simulator와 이진혁 교수님의 국산 Animedi simulator를 모두 사용하고 있습니다만 대부분의 훈련은 Koken simulator로 진행되고 있습니다. 일전의 한 조사에 의하면 50개의 수련 병원 중 약 절반에 해당하는 24개 병원에서 위내시경 simulator를 보유하고 있다고 합니다. 삼성창원병원에서도 Koken simulator가 사용되고 있습니다. Koken simulator는 많은 장점을 가지고 있습니다. 우선 식도가 넓고 직선이어서 약간의 lubrication 만으로 쉽게 조작할 수 있습니다. 위의 구조가 단순하여 torque rotation 훈련이 용이합니다. EndoGEL ESD, ex vivo pig stomach ESD, EndoGEL POEM, stent 등 다른 시술에 적용할 수 있습니다. 분해와 청소가 쉽다. 그러나 십이지장 삽입비 어렵고 목넘김이 real하지 않고 가격이 비싸다는 단점도 있습니다. 먼저 torque rotation 훈련을 소개하겠습니다. Koken simulator의 위를 제거하고 그 자리에 EndoGEL을 설치하여 ESD 연습을 시행할 수 있습니다. 최근에는 Koken EndoGEL ESD를 위한 조금 단순하지만 높낮이와 높이를 조절할 수 있는 새로운 station을 만들어 사용하고 있습니다. Ex vivo pig stomach을 연결하여 매우 real한 ESD 훈련을 할 수 있습니다. Koken simulator의 식도부분을 clip으로 약간 조인 상태에서 stent 삽입을 훈련할 수 있으며, Koken simulator의 위를 제거하고 그 자리에 Hanaro stent 모형을 연결하여 stent 삽입술을 연습할 수도 있습니다. 분해와 청소가 쉽다는 점은 앞서 말씀드린 바와 같습니다. 그러나 십이지장 구부 삽입은 매우 어렵습니다. 현재 Koken simulator를 이용한 hands-on training에서는 십이지장 구부 삽입은 가르치지 않고 있습니다. 이진혁 교수님의 국산 simulator를 이용하여 훈련시키고 있습니다. 아직 경험은 없지만 Koken simulator에 용종을 설치하여 내시경 용종절제술을 연습할 수 있다고 합니다. 지금부터는 Box simulator를 이용한 위내시경 훈련, G-BOXIM에 대하여 말씀드리겠습니다. 저는 stepwise한 내시경 삽입법 교육을 제안하고 싶습니다. Endoscopy handling과 torque rotation을 익힌 후, Koken simulator로 위의 관찰과 목넘김을 배우고. 이어서 biopsy training을 진행한 후, 마지막으로 보다 real한 이진혁 교수님의 Anymedi simulator로 실전 감각을 익히는 방식입니다. 약 10시간 정도의 hands-on training 후 실제 내시경 검사를 하는 것이 좋겠습니다. Koken simulator를 이용한 위내시경 훈련은 구령에 따른 절도있는 동작을 반복하여 익히는 방식으로 진행하고 있습니다. 상세한 설명은 ‘EndoTODAY 위내시경 삽입과 관찰’에 기술해 두었으니 참고하시기 바랍니다. 지금부터는 위내시경 관찰법을 소개하겠습니다. 목넘김을 위해서는 구강과 인후부의 해부학을 이해할 필요가 있습니다. 그리고 입천장을 향하여 비스듬히 접근하는 것이 좋습니다. 목넘김에는 세 개의 landmark가 있습니다. Mouthpiece downside corner, uvula 1cm 옆, left pyriform sinus가 그것입니다. 이 세 landmark는 지면과 평행입니다. 부드러운 목넘김을 위해서는 내시경 삽입부가 mouthpiece left corner와 같은 높이에서 지면과 평행하게 진행되어 합니다. 오른손을 적절한 높이에 위치시키는 것이 key point입니다. Koken simulator를 이용한 훈련은 소화기내과 fellow 선생님들이 주된 대상이고 내과 전공의들도 열심히 배우고 있습니다. 최근에는 의대 본과 3학년 학생 교육 과정에 Koken gastroscopy hands-on training을 포함시켰고 매우 좋은 반응을 받고 있습니다. 결론입니다. 현재 우리나라에서는 다양한 종류의 simulator가 내시경 교육 현장에서 사용되고 있습니다. Simulator를 이용하여 위내시경 술기를 익힌 후 환자에서 검사를 시행하는 것이 내시경을 배우는 바른 길이라고 생각합니다. 도전하십시오. 배울 기회는 많습니다. Stay trained. 저의 모토입니다. 감사합니다.