[십이지장궤양이 아닙니다 (4). Dieulafoy lesion] [십이지장궤양이 아닙니다 (4). Dieulafoy lesion]
Dieulafoy lesion은 위장관 어디에서나 발생할 수 있습니다.
위에서 발생한 Dieulafoy lesion입니다. 이 부위에 많이 발생하는 것 같습니다. 위체상부 전벽에서 소만쪽, 간에 의하여 약간 눌리거나 간이 시푸르딩딩하게 비치는 부위입니다.
십이지장 제2부에서 발생한 Dieulafoy lesion입니다. Dieulafoy도 궤양에 속하는 것인지 논란이 있습니다. 적어도 일반적인 십이지장궤양은 아닙니다.
직장에서 발생한 Dieulafoy lesion입니다.
Heart failure로 clopidogrel 등을 드시고 계신 분의 심한 Dieulafoy ulcer bleeding이었습니다. Injection 후 electrocauterization으로 지혈하였습니다.
[Dieulafoy lesion에 의한 사망. 저절로 출혈하여 사망한 예와 검진 내시경 조직검사 후 사망한 예]
슬픈 증례보고(Korean J Leg Med 2014;38:113-115, 링크 2)를 보았습니다. 국립과학수사연구원에서 부검한 Dieulafoy 병변에 의한 사망례입니다. Autopsy 사진입니다.
그림 1과 2는 갑자기 출혈하여 사망한 환자의 예인데 large tortuous submucosal vessel과 그 상단의 mucosal erosion이 잘 보입니다. 그림 3은 당뇨, 간경화, 간암 등으로 치료를 받던 63세 여자가 건강검진 위내시경 조직검사 후 출혈로 사망한 경우입니다. 이렇게 기술되어 있습니다.
"위식도접합부에서 1.4cm 떨어진 위들문(cardia) 뒷벽에 생검에 의한 점막 결손 두 곳이 있었고, 결손부위 및 주변에서 약 3.5 × 3.2cm 크기의 점막하 출혈이 있었다(Fig. 3). 생검부위의 조직검사상 점막하동맥의 불규칙한 확장이 확인되었다. 나머지 내부 실질 장기는 전반적으로 빈혈상이었으며, 간경화와 비장의 양성 혈관종이 관찰되었다. 약독물검사 결과 프로포폴과 클로르페니라민이 치료농도 이하로 검출되었다. 병원에서 내시경 생검 시행된 검체의 조직검사에서는 위 조직의 만성 염증이 확인되었다. 사인은 Dieulafoy 병변의 내시경 생검과 관련하여 발생한 상부위장관 출혈로, 사망의 종류는 사고사로 판단하였다."
자세한 병력을 알 수 없고, 내시경 사진도 없어서 정확히 판단할 수 없습니다. 그러나 몇 가지 아쉬운 점을 생각해 볼 수 있습니다. 증례 보고 내용에 근거한 추정입니다.
(1) "당뇨, 간경화, 간암 등으로 치료를 받던" 환자는 "건강검진"의 대상이 아니며 더더욱 "위내시경"의 대상이 아닙니다. 건강검진 남발이 걱정입니다. 건강한 사람에게 필요한 것이 건강검진인데 이미 중증 질환으로 치료받고 계신 분은 그에 맞는 치료를 받아야 합니다. 건진이 아니라... 나이와 질병과 무관하게 전국민에게 건진을 권하는 현재의 정부정책은 하루 빨리 고쳐야 합니다. 의외로 사망례가 많습니다.
(2) Dieulafoy lesion이 작은 점막하종양으로 보이지 않았나 추정됩니다. 작은 점막하종양으로 보였기 때문에 조직검사를 하였을 것이고, 그로 인하여 출혈이 발생한 것 같습니다. 일반적으로 점막하종양이 처음 발견되면 조직검사를 하도록 되어있으나 vascular nature가 의심되면 절대로 조직검사를 하면 안 됩니다. 위 정맥류의 가능성이 있거나, submucosal vessel에 의한 융기부로 추정되면 조직검사를 하면 안 되는데... 내시경을 통하여 정확히 구분해내기 어렵다는 점이 늘 고민입니다. 차라리 작은 점막하종양은 조직검사를 하지 않고 내시경 추적관찰을 하는 것은 어떤가 생각합니다. 조금이라고 걱정되면 조직검사를 하지 맙시다. 특히 cardia나 high body의 SMT 의심 병소는 조직검사를 하지 않는 것이 안전합니다. 고령이거나 underlying disease가 있으면 더욱 그러합니다.
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