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[Esophageal foreign body (5): Risk of aortoesophageal fistula after foreign body removal]

Aortoesophageal fistula (AEF)는 드문 질환이며 대부분의 원인은 ascending aorta의 aneurysm, malignant neoplasm, foreign body ingestion, traumatic pseudoaneurysm, lye exposure, therapeutic intervention 입니다. 매우 무서운 상황입니다. 1967년 Sloop가 81예의 AEF를 리뷰하였을 때 사망률은 100%였으며 (Sloop. Gastroenterology 1967;53:768?77) 1980년에 와서야 Ctercteko가 가까스로 살릴 수 있었던 첫 AEF 환자를 보고하였을 정도입니다 (Ctercteko. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;80:233?5). 우리나라를 포함한 동양에서는 fish bone에 의한 AE fistula가 흔합니다.

생선가시에 의한 AEF는 내시경으로 생선 가시를 제거한 후 아주 약간의 출혈(signal hemorrhage라고 부릅니다)을 보인 후 수시간이나 수일 후에 갑자기 대량출혈을 보이면서 sudden death를 하는 것이 일반적인 경과입니다. Aortoesophageal syndrome이라고 부릅니다 (Chiari. Berlin Klin Wschr 1914;51:7?9). Signal hemorrage(환자들은 대수롭지 않게 생각하기도 합니다)를 보인 상태에서 환자와 보호자에게 "매우 큰 개흉수술을 하셔야 하고 그렇지 않으면 거의 100% 사망한다"고 설명하고 즉시 조처해야 합니다.

문제는 tea spoon 정도의 작은 출혈에 대하여 매우 큰 개흉수술을 해야 한다는 의사의 말을 그대로 따르는 환자나 가족들이 거의 없다는 점입니다. 그래서 사망하는 분들이 적지 않습니다. 대부분 medico-legal problem으로 연결됩니다. AEF의 치료로서 endovascular treatment를 시도하는 경우도 있지만 아직까지는 대부분 개흉수술을 시행하는 것이 일반적입니다. 환자가 갑자기 출혈을 보인 응급상황에서는 SB tube를 쓰기도 합니다 (Assink. J Endovasc Ther 2005;12:129?133).

제가 강조하고 싶은 것은 식도에 걸린 fish bone을 내시경으로 제거한 후 환자와 보호자에게 AEF가 발생할 수 있다는 것을 설명해야 한다는 것입니다. 특히 aortic arch 부근인 incisor 25-30 cm 부위에 걸렸던 경우는 더욱 그러합니다. 오늘 갑자기 죽을 수도 있고 10년 후에 갑자기 피를 토하면서 죽을 수도 있다는 것을 반복해서 설명해야 합니다. Signal hemorrage가 있으면 즉시 수술해야만 살 수 있는데, 너무 갑자기 발생하는 상황이라 대처하지 못하는 경우가 더 많다는 점, 그러나 지금 당장에는 어떠한 특별한 예방책이 없다는 점, 운명에 가깝다는 점을 설명하는 수 밖에 없습니다. 약간의 출혈이 발생하였을 때 즉시 응급실로 오셔서 곧바로 수술을 받아야 한다는 점을 잘 알고 계셔야만 운명을 피할 수 있다고 설명해야 합니다. 그것도 반복해서 설명하고 환자의 가까운 가족 뿐만 아니라 먼 친척까지 모두 알려야 합니다.

환자에게만 설명하면 소용이 없습니다. 환자가 갑자기 사망한 후 문제는 보호자들과 의료진 사이에서 발생하기 때문입니다. 그리고 충분히 설명하고 대책을 알려드렸다는 점을 잘 기록해 두셔야 합니다. 내시경 결과지에도 기록하고 경과기록에도 기록하고 퇴원요약에도 기록하셔야 합니다.

오늘의 증례는 incisor 30cm에 걸렸던 fish bone이 잘 제거된 성공사례이지만 내시경 결과지에 환자와 보호자에게 가까운 시일 안에 혹은 먼 훗날 AEF에 의한 fatal hemorrhage의 가능성이 있다고 설명하였다는 언급이 빠졌다는 점에서 다소 아쉬웠습니다.

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1. [EndoATLAS] foreign body (이물)