[20111220. Root cause analysis (1): Introduction]
모든 일에는 실수 혹은 사고가 따르기 마련입니다. 의료에서도 마찬가지입니다. 실수 혹은 사고가 발생하였을 때에는 근본원인을 찾아 해결하고 재발을 방지해야 합니다. 의료에서는 이와 같은 과정이 Root Cause Analysis(RCA)라는 이름으로 소개되고 있습니다. 오늘부터 며칠 동안 RCA를 다뤄보겠습니다.
루즈벨트 대통령은 다음과 같은 말을 했다고 합니다. "실수하지 않는 사람은 오직 아무것도 하지 않는 사람뿐이다." 실수를 인정하지 않는 조직문화에서는 구성원이 위축되기 때문에 발전을 도모할 수 없습니다. 실패를 용인하는 문화가 중요합니다.
"To err is human"이라는 유명한 보고서가 있습니다. 미국의 Institute of Medicine (IOM)에서 1999년 발간한 보고서로 의료 과실로 인한 사망례가 생각보다 많다는 충격적인 내용이었습니다. 그 이후 환자안전에 관한 많은 연구과 개선활동이 시작되었습니다.
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