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[20120104. Root cause analysis (16): Long-term effect]
환자안전사고 위험감소전략의 분야는 다음과 같습니다.
1. 처벌/문책
2. 재훈련/상담
3. 프로세스 재설계
4. 기술을 이용한 시스템 향상
5. 조직문화의 변화
실수한 직원을 처벌하고 부서장을 문책하는 것은 허망한 일입니다. 효과가 거의 없기 때문이지요. "책임지는 문화가 중요하다"는 것은 맞습니다. 그러나 환자안전분야에서 책임만 강조하면 보다 큰 사고가 발생할 수 있습니다. 전문 지식이 중요한 영역에서 이런 일은 많습니다. 책임추궁보다는 위험요소를 노출시키고 개선하는 것이 훨씬 중요합니다. 이런 관점에서 가장 효과적인 장기전략은 조직문화의 변화입니다.
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