[Q and A: Expanded indication of ESD]

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EndoTODAY 애독자의 질문:

위암환자 진료를 보다가 문득 일전에 선생님께서 주신 명함이 생각나 메일로 문의드립니다. 아무런 병력도 없는 건강한 40대 여성입니다. 위축성 변화를 보이는 전정부 대만에 화살촉 모양의 약 1.5 x 0.5cm erosion이 보여 (크기는 약간 부정확합니다) 조직검사를 했는데 "poorly differentiated adenocarcinoma, lamina propria에 signet ring cell이 관찰됨"이라는 판독이 나왔습니다. 위 CT는 정상이었습니다.

ESD expanded indicaton에 들어가지만 논란이 있을 뿐더러, 시술하는 선생님들마다 다양하게 (가변적으로?) 적용하는 것으로 알고 있습니다. 1 cm 이하의 점막암이고 signet ring cell carcinoma라면 ESD도 충분하다는 논문을 본 것 같습니다.

선생님께서 외래 중 이런 환자가 오면 어떻게 진료하시는지 궁금해서 여쭈어 봅니다.


주인장의 답변:

2011년 11월 17일 소화기학회에서 ESD 확대적응증에 대한 강의를 한 바 있습니다 (첨부1: 강의 text, 첨부 2: 강의 PPT). 당시 저는 다음과 같이 썼습니다.

"확대적응증에 대한 절대적 정의도 없다. 일반적으로 확대 적응증이란 (1) 병변의 크기와 관계없이 궤양이 없는 점막내 분화형 선암, (2) 궤양이 있더라도 3cm 이하의 점막내 분화형 선암, (3) 2cm 이하에서 궤양이 없는 점막내 미분화형 선암, (4) 점막하 침윤의 깊이가 500 μm(SM1) 이하인 분화형 선암의 경우이다.

지금까지 보고된 관찰연구에서 확대적응증에 대한 내시경치료의 성적이 절대적응증에 비하여 차이가 없었다. 그러나 후향적 연구의 한계로 인하여 확대적응증에 해당하는 환자 중 내시경치료 후 재발이 적을 것으로 예상되는 환자가 선택되었을 가능성이 크다. 따라서 확대적응증 적용을 보편화하는 문제에 대한 충분한 경험과 문헌근거는 부족하다고 보는 것이 옳다. 이러한 문제를 극복하기 위하여 앞으로 확대적응증을 세부분류하려는 노력이 필요하다고 생각된다. 다만 (1) 고령 환자에서 조기위암이 많이 발견되고 있고, (2) 동반된 질환을 가지고 있는 환자가 많아지고 있으며, (3) 내시경 치료의 경험이 점차 풍부해지고 있다는 점, (4) 환자의 선택권을 존중해야 한다는 점 등을 고려할 때, 내시경점막하박리절제술을 절대적응증 조기위암으로 국한하기는 어려울 것이다.

2011년 9월 내시경점막하박리절제술 급여전환과 관련된 많은 혼란 끝에 현재는 '본인일부부담 적응증 이외의 림프절 전이가 없는 조기암'은 환자 전액본인부담(100/100)인 급여로 결정되어 시술은 가능하게 되었다. 그러나 문제의 소지는 크다. 내시경 육안소견을 바탕으로 2 cm 이하인 암에 대한 시술은 통상적인 환자일부부담이 적용되고, 2 cm 초과인 암에 대한 시술은 환자 전액본인부담(100/100)이 적용되는 현재의 시스템은 분명 비정상적이기 때문에 그 적용기간은 한시적일 것이다. 확대적응증 조기위암의 내시경 시술에 대한 보다 많은 논의 및 증거창출 노력이 필요하다."

ESD 적응증을 확대하는 것은 옳은 방향이지만 매우 조심스럽게 진행되어야 합니다. 학회에서는 산발적으로 보고되는 자료와 보고되지 않는 증례들을 모아서 분석하고 적절한 근거를 만들어야 합니다. 개별 의료인은 (1) 절대적응증에 해당하는 질환에 대한 많은 경험을 쌓아야 합니다. (2) 절대적응증을 초과하는 확대적응증에 대한 ESD는 clinical trial setting에서 시행되어야 합니다. 현실적 이유로 clinical trial에 넣기 어렵더라도 최소한 그에 준한 상세한 설명, 기록 및 동의가 있어야 합니다. (3) 자신의 조직검사나 ESD specimen을 읽어주는 병리의사의 성향을 알아야 하고 사전에 충분히 토론하는 것이 좋습니다.

사실 저는 ESD 확대적응증을 믿지 않습니다. 소수의 후향적 논문을 근거로 결론을 맺는 것은 시기상조라고 봅니다. 절대적응증 병소를 ESD로 치료한 후 병리결과가 예상과 다를 때 수술여부 결정을 위하여 확대기준(expanded criteria, 확대적응증이 아니라 확대기준입니다)을 고려할 뿐입니다. 아래 리뷰의 의견과 같습니다.

크게

요컨데 저는 수술을 권합니다. 환자가 ESD를 원하더라고 수술을 권합니다 (환자가 의학적 상식을 넘어서는 것을 요구하면 의사는 거부해야 합니다). 적어도 3번 수술을 권합니다. 끝까지 ESD를 요구하면 환자와 여러 명의 보호자에게 다시 한번 자세히 설명합니다. 그럼에도 불구하고 환자와 여러 명의 보호자가 주장을 굽히지 않는다면 수술 고위험군에 한하여 ESD를 시도해 볼 수 있다고 생각합니다. 물론 마지막 방법은 극히 예외적인 경우입니다.

의사는 원칙을 지키는 것이 옳다고 생각합니다. 환자의 요구를 빌미로 원칙을 벗어나는 것은 비겁한 일입니다.

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