[Q and A: Coding for polypectomy]

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[2012-11. 애독자 질문]

대장내시경에서 많은 수의 용종 절제를 하고 있습니다. 그런데, 조직검사에서 hyperplastic polyp이라고 나오는 경우와 low-grade dysplasia with tubular adenoma라고 나오는 경우는 코드를 다르게 기입하고 있습니다. 예를 들어 그냥 hyperplastic polyp이 나올 경우 K635(기타 결장의 폴립), 그리고 LGD c tubular adenoma라고 나올 경우 D12 code(D123, D124, D125 - 어느 결장의 양성 신생물)과 같이 말입니다.

특히 보험회사에서 용종제거를 한 경우에 K635만 코드 기입하면 보험적용이 안된다고 D12 code를 넣어야 된다하여 환자가 진단서 받으러 올때 문제가 되는 경우가 몇 번 있었습니다(사실 저는 보험회사에서 뭐라 말해도 그 내용이 이상하다 싶으면 무시를 하는 편이지요... 의사의 소신과 소견이 있는데 왜 보험회사에서 이래라 저래라 한다하여 그 말에 혹하여 돈 받아내려하는 환자 말을 들어야 되나요.. ㅎㅎ).

단지, 관상 선종은 양성 신생물이고 과형성 용종은 그렇지 않은가? 라는 부분이 속시원히 해결되지 않아 질문을 드립니다. 제가 생각하기에는 과형성 용종이나 저도 이형성 관상 선종이나 둘다 '악성'은 아니니 '양성'도 맞지 않을까는 합니다.

[2012-11. 이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다.

(1) 제가 조사한 바에 따라면 병원의 행정지원팀에서는 진료과 의사가 상병입력한 그대로(K635 또는 D12 등) 청구한다고 합니다. 대장용종 제거에 대한 급여청구시에는 K635 또는 D12 모두 급여인정이 되고 있기 때문입니다.

(2) 현행 coding system은 무척 불완전합니다. 완벽한 coding이라면 빠지는 것도 없고 중복되는 것도 없어야 합니다. 그러나 의료에서 완벽한 분류를 만들는 것은 무척 어렵습니다. 현행 coding system에서도 많은 중복이 있습니다. 예를 들어 polyp(K635)이라는 coding을 생각해 봅시다. K635에는 염증성 용종과 선종성 용종이 모두 포함될 수 있습니다. 그러나 D126는 non-malignant neoplastic lesion을 뜻하는 것입니다. 결국 adenomatous polyp을 모양으로 coding하면 K635, 조직으로 coding하면 D126입니다. 또 다른 혼선거리는 LST입니다. 조직으로 보면 adenomatous LST도 D126입니다. 그러나 선종성 LST가 K635에 해당하는지는 생각하기 나름입니다.

(3) '양성'이라는 용어에 대하여 문의하셨는데요... 저는 양성이라는 말이 benign과 반드시 같은 말은 아니라고 생각하고 있습니다. 암이 아니면 모두 양성이다고 본다면 hyperplastic polyp도 양성이고 adenomatous polyp도 양성입니다. 그러나 hyperplastic polyp은 inflammatory change가 주된 특징이고 adenomatous polyp은 neoplastic change라고 본다면 '양성'이라는 한 통에 두 가지를 모두 담는 것은 그리 적절해보이지 않습니다. 그냥 염증성 용종과 선종성 용종으로 따로 나누어 부르는 것이 우리 정서에 맞지 않을까요?

(4) 염증성 용종을 환자가 요구한다고 D12.6으로 주는 것은 부당하다고 생각합니다. K635로 표시된 adenomatous polyp의 coding을 D-code로 바꾸는 것은 가능하지만, K635로 표시된 hyperplastic polyp의 coding을 D-code로 바꾸는 것은 옳지 않은 일입니다.

(5) 의사는 fact에 가깝고 환자진료에 도움되는 최적의 coding을 선택하여 사용합니다. 그런데 보험회사에서 의사의 coding에 대하여 감놔라 밤놔라 하는 것은 말이 안 되는 일로 생각합니다. 이 문제로 환자와 다투는 시간에 환자에게 질병을 설명하고 따뜻한 말 한마디 하는 것이 낫습니다. 보험회사는 의무기록를 복사하여 자기 나름대로 해석하면 그만인 것입니다. 어짜피 사적계약이고 의사가 그 계약내용을 모두 알 필요가 없기 때문입니다.

저는 보험회사 직원이 방문하여 설명을 요구하면... "그냥 복사해 가세요. 환자의 동의 없이 더 자세히 설명하거나 회사 서류를 fill-up해 드릴 수 없습니다. 요구하신 내용은 환자의 소중한 개인정보이며 의사는 이를 보호할 의무가 있습니다"라고 말합니다. 보험회사 직원에서 환자의 질병상태를 설명한다는 것은 윤리적으로 타당하지 않을 뿐더러 법적으로도 옳지 않습니다. 불법입니다. 개인정보를 개인의 동의 없이 설명한다는 것은 말이 안 되는 일이니까요. 보통 "의무기록 복사 동의서"를 받아온 것이지 "개인정보에 대하여 의사로부터 상세한 설명을 받고 보험금을 받을 수 있는지 회사가 판단할 수 있도록 서류를 fill-up해 달라고 요구하는 것을 허락하는 동의서"를 받아 온 것은 아니기 때문입니다. "그냥 복사해 가세요"라고 말합시다.

어떤 전문가에게 같은 질문을 보내서 받은 답변을 아래에 소개합니다.

전문가(1) 의견:

회사 약관마다 폴립절제술에 대해 보험금을 지급하는 곳도 있고 D-code 이상만 지급하는 곳도 있고 두 개가 같이 있으면 더 많이 주는 경우도 있습니다. 따라서 저는 그냥 있는대로 해 줍니다. 조직 결과에 상관없이 폴립절제술을 했다고 진단서에 써 주고 조직 결과에 맞는 code를 적어 주고 그 이상은 회사에서 결정하라고 합니다. D-code라는 단서를 회사에서 단 이상 회사에서 선종에 대해서는 규정상 지급하지 않을 수 없죠. 그래도 선종은 암 전구병변이고 가이드라인에 따르면 과형성 용종과 내시경 검사 간격이 다르니 다르다고 봐야 할 것 같습니다. 과형성용종인데 선종으로 바꾸는 것은 어렵습니다.

전문가(2) 의견:

"관상 선종은 양성 신생물이고 과형성 용종은 그렇지 않은가?"

1) 일반적/전통적인 관점에서의 답변

전통적인 관점에서 신생물 intraepithelial neoplsia의 정의는 WHO정의에서 처럼 altered architecture + abnormalities in cytology and differentiation(dysplasia) 2가지 특징을 모두 가져야 합니다.. 관상선종(관샘종)과 과형성용종 모두 altered architecture, 즉 abnormal growth pattern을 보입니다만, abnormalities in cytology and differentiation(dysplasia)에는 차이가 있습니다.

관샘종의 경우 조직학적으로 nuclear atypism으로 대표되는 dysplasia가 존재하여 이론적으로 오랜 시간 놔두면 반복적인 cell cycle을 거치면서 유전적 변이를 획득하게 되어 low grade dysplasia -> high grade dysplaisa -> CIS/intramucosal cancer -> invasive adenocarcinoma (adenoma-carcinoma pathway)로 진행이 가능합니다. 전암성 병변이라고 할 수 있지요.

한편, 과형성 용종은 조직학적으로 완벽한 정상은 아니더라도 nuclear atypism으로 대표되는 dysplasia는 없고, structure만이 saw-tooth 형태로 증식하는 것입니다. 따라서, adenoma-carcinoma pathway를 통해 암으로 진행이 되지는 않을 것이라고 할 수 있습니다.

따라서, 관샘종과 과형성용종은 현재는abnormal growth pattern을 보이지만, 향후 adenoma-carcinoma pathway를 통해 암으로 진행될 가능성은 다르기에 확립된 대장암 발암기전인 adenoma-carcinoma pathway를 근거로 하는 KCD(ICD) 및 보험회사 관점에서는 과증식성 용종은 non-neoplasitc polyp이라고 정의하는 것이 타당합니다.

2) 최근 정립된 serrated pathway 관점에서의 답변 : malignant potential에 대한 관점

일반적인 관점에서 양성 신생물이 의미를 가지는 것은 malignant potential을 가지기 때문이라고 할 수 있겠습니다. 한편, 잘아시는 것처럼 2000년대에 들어서 과증식성 용종, sessile serrated adenoma (SSA), traditional serrated adenoma(TSA) 등 saw-tooth형태의 abnormal growth pattern을 가지는 polyp을 통칭하여 serrated polyp이라고 부르는 개념이 등장하였습니다. 즉, serrated polyp으로 구분하는 기준은 dysplasia(cellular atypia) 유무에 상관없이 saw-tooth 형태의 altered architecture입니다 (과증식 용종은 dysplasia가 없는 serrated polyp이며, dysplasia가 있는 것은 TSA 및 일부 SSA입니다). 이러한 serrated polyp은 최근 연구가 활발히 진행되고 있는 serrated pathway를 통해 대장암으로 진행될 수 있을 것으로 생각되어 지고 있습니다.

쉽게 serrated pathway를 말하면 기존의 adenoma-carcinoma pathway에서 처럼 DNA의 염기서열의 이상(돌연변이)이 아닌 DNA의 methylation에 의해서 암관련 유전자의 이상이 유발된다는 것입니다(another third pathway, methylator pathway). 즉, epigenetics에 의한 유전자의 후생학적 변화가 serrated pathway의 중심으로 생각되며, 이는 기존의 CIN 경로와 MSI 경로 등과 같은 genetics 즉 전통적인 유전자 변이를 동반한 adenoma-carcinoma 발암과정들과는 구별됩니다. 즉, 특정 유전자(MMR genes과 같은)의 promoter sequences에 있는 CpG 구역(CpG islands)이 hypermethylation (promoter hypermethylation)이 생기며, 이렇게 되면 해당 유전자의 gene silencing이 되어 유전자 발현이 억제되는 것으로 생각하시면 됩니다(CpG island methylator phenotype, CIMP).

2010년 이후 발표된 역학적 연구 등을 보면 크기가 >=10mm (일부에서는 >=5mm) 이상이거나, splenic flexure 근위부(일부에서는 SD juction 근위부)에 위치하는 경우 대장암의 위험을 높이는 것으로 보고 됩니다. 즉, large proximal hyperplastic polyp은 pre-malignant potential을 가진다고 할 수 있습니다.

과거에는 과증식성 용종을 non-neoplastic polyp이라고 흔히 분류하였지만, 최근에는 serrated polyp이라고 분류하는 편이 더 많은 것 같고 이것은 과증식성 용종이 malignant potential이 존재함을 의미한다고 할 수 있습니다. 하지만, 아직 serrated pathway가 adenoma-carcinoma pathway처럼 명확하게 정립되었다고 할 수 없으며, 무엇보다도 전향적인 역학 연구가 없어 증명되지 못한 문제가 있습니다.

전문가(3) 의견:

저의 의견은 좀 다릅니다. 물론 과오종이 선종과는 확실히 다릅니다. 하지만 치료에는 차이가 없고 환자가 지불하는 용종절제술 비용에도 차이가 없다는 것입니다. 보험회사에 청구하는 내용은 용종절제술을 시행하는 시술과 관련하여 받는 비용이므로 선종과 과오종을 우리가 다른 코드로 진단서를 써서 똑같은 시술을 받은사람이 어떤 사람은 보험 혜택을 입고 어떤 사람은 보험혜택을 입지 못한다는 것은 적절하지 않아 보입니다. 우리가 내시경을 하면서 진단이 미리 되어서 선종은 용종절제술을 하고 과오종은 보기만 하고 나온다면 그런 적용이 가능할 것 같습니다. 저는 과오종과 선종의 경우 똑같이 D12코드를 주고 보험혜택을 받을 수 있도록 해주고 있습니다.

전문가(4) 의견:

저의 경우에는 우선 최종 절제된 조직검사에서 adenoma(dysplasia)로 나온 경우에는 dysplastic component가 있는 경우에만 neoplasm이라고 생각하고 있습니다. 이러한 이유로 adenoma(dysplasia)는 benign neoplasm으로 D12X로 진단을 하고, 절제된 조직검사상 hyperplastic polyp이나 inflammation의 경우에는 colon polyp으로 K635로 진단을 하고 있습니다.

Adenoma와 dysplasia가 혼돈되어 사용되고 있는 것 같습니다. Adenoma는 dysplasia가 융기된 형태에만 사용하는 표현이므로, dysplasia가 보다 광의의 의미로 알고 있습니다. 또, 기관별로 dysplasia는 3단계 분류를 하거나 2단계 분류를 하고 있는 것 같습니다. 저의 경우에는 3단 분류로 moderate dysplasia의 경우로 진단된 경우-저희 기관에서는 현재 2단분류를 하고 있습니다만- high grade dysplasia로 높게 판단하는 것이 보다 안전하다고 생각하고 있습니다.

대장 용종 절제술후 추적 주기에 대한 여러 논문을 보고 실제 임상적으로도 adenomatous polyp와 hyperplastic polyp의 추후 관찰에는 차이가 있습니다. 이러한 이유 등으로 D12X와 K635로 구분하여 진단하는 것이 어느 정도 합리적이라고 생각하고 있습니다. 모호한 부분이 있는 Sessile serrated adenoma or traditional serrated adenoma의 경우는 adenoma이므로 D12X로 진단을 하는 것이 맞다고 생각하고 있습니다. Villous or villotubular adenoma의 경우에는 high risk polyp이지만 high grade dysplasia는 아니므로, low grade dysplasia로 간주를 하고 있습니다.

덧붙여서 절제된 조직에서 high grade dysplasia로 진단된 경우에는 Vienna classification의 정의에 따라 CIS (carcinoma in situ, D00)으로 진단을 내고 있습니다.

전문가(5) 의견:

[1] 일단, 지금 논란이 되고 있는 코드는, 질환에 대한 코드인 것 같습니다. 시술을 정의하는 코드는 아니고... 따라서,,, 저는 보험사에서 보험금을 지급하기 위한 조건으로 어떤 코드인지를 살펴본다는 사실은, 보험계약 조건에서 "절제술"이라는 시술 자체만으로는 보험금 지급의 대상이 되는 것이 아니고, "선종"에 대한 절제술을 시행한 경우에만 보험금을 지급한다라고 되어 있기 때문이라고 추정합니다. 실제로, 보험계약 조건이 정확히 어떻게 되어 있는지는 잘 모릅니다만... 물론, 만약, "용종절제술"을 시행한 경우에 보험금을 지급한다라고만 되어 있는데, 코드에 따라 지급 여부를 달리 한다면, 보험사가 잘못하는거겠지요. 아무튼, 보험 계약서가 어떻게 되어 있는지에 따라 달라질 수 있는 부분이라고 생각합니다.

거창하게, 정의로운 것은 무엇일까라고 생각해본다면, 암성변화의 가능성이 있는 병변에 대해 절제술을 시행한 경우에만 보험금을 지급하는 것이 맞다고 봅니다. 암성변화 가능성이 없는 병변을 절제술 하는 것은 낭비이기 때문입니다.

[2] 폴립 종류에 따른 코딩에 관해,,, 연수가기 전까지 저는 선종은 D12, 염증폴립이나 hyperplastic polyp은 K635를 주었었습니다. 이유는 형이 제시한 답변(주인장 답변)과 같습니다. 연수 후 복귀하고 나서 아직까지 전통적인 의미의 hyperplastic polyp을 절제술 시행한 경우가 없어 이런 류의 고민을 해본 적은 없습니다만... 형 메일을 받고 보니, 어떤 것이 옳은지 좀 고민이 됩니다.

기본적으로 저는 질환의 의미에 대한 아래 내용 중에서는 전문가(2)의 의견에 많은 부분 동의합니다. 제가 대장종양 발생 경로에 대해 깊이 있는 공부를 하고 있지는 않지만, 전문가(2)의 의견이 대체로 최근의 흐름을 잘 요약하고 있는 내용임은 틀림 없어 보입니다. 실제로 제가 보내드렸던 내시경 아틀라스 원고에도 hyperplastic polyp을 serrated polyp의 한 종류로 취급하여 기술하였습니다. 또한, 이런저런 지침들, 비록 근거의 수준이 충분히 높진 않지만 어쨌든 지금까지의 자료들을 바탕으로 현 시점에서 최선이라고 생각되는 내용을 제시한 것들이므로 이들을 따라야 한다고 믿는 가운데, 이들 지침들을 보면, 횡행결장 이상 우측결장 hyperplastic polyp은 serrated pathway를 거쳐 대장암이 될 가능성이 있고, 좌측결장 hyperplastic polyp이라 하더라도 크기가 큰 경우(5-10mm 이상)에는 암성변화 가능성을 완전히 무시할 수 없어 절제를 해야한다고 제시하는 경향입니다. 그렇다면,,, 이제부터는, 선종은 당연히 D12일 것이고, 암성변화의 가능성이 없지 않은 hyperplastic polyp (크거나 우측에 있는 HP)도 D12를 주어야하는 것이 아닌가 하는 생각을 하게 됩니다. 좌측의 작은 HP는 아직은 K635이구요.

[3] 염증폴립(inflammatory polyp)과 같이 확실히 암성변화의 가능성이 없는 폴립은 설사 절제술을 했더라도 K635라고 해야한다고 생각합니다. 염증폴립은 절대 신생물이 아니기 때문입니다. 앞서도 밝혔듯이 단지 절제술을 했기 때문에 보험금을 받아야하고 그렇기 때문에 D12가 될 수는 없다고 생각합니다. 염증폴립인지 모르고 절제술을 했으면 어떻게하냐고 할 수도 있지만, 그것은 의사의 잘못이라고 생각합니다. 물론, 폴립을 완전히 절제해내기 전에 100% 완벽하게 염증폴립과 선종을 구별할 수는 없을지 모르겠으나 구별할 수 있도록 의사가 최선의 노력을 해야 맞다고 생각하고, 노력에도 불구하고 드물게 있는 감별 못하는 경우를 구제하기 위해, 아마도 대체로는 구별이 될 수 있는 많은 경우들에 대해서까지 D12를 써서 보험금을 지급받는 쪽으로 하는 것은 잘못이라고 생각합니다.

주인장의 총평:

1

무엇을 분류한다는 것은 그 목적이 있습니다. 현행 질병분류는 주로 (1) 학술활동을 위하여, 그리고 (2) 질병통계나 수가관련 업무 등 행정편의를 위하여 만들어졌고 실제 그렇게 사용되고 있습니다. 애매한 부분이 많습니다. 학술적 성과를 실시간으로 정확하게 반영하고 있지 못합니다. 그리고 무엇보다 환자에게 보험금을 줄 근거로 만든 것이 아닙니다. 보험회사들이 원래의 목적과 무관하게 그들의 업무에 적용하고 있을 뿐입니다 (원래 목적과 다르니 혼란은 불가피합니다). 그리고 그들의 업무에 적합한 분류를 의사들에게 강요하고 있는 것입니다. 무리한 일입니다. 사과의 분류법으로 배를 분류하라는 협박과 다름 없습니다. 잘못된 일을 타인에게 강요하는 보험사의 폭력성에 놀라지 않을 수 없습니다.

2

사적 의료보험이라는 것은 세계에서 그 유례가 없는 한국적 현상입니다. 환자들이 자신이 앓고 있는 병이 어떤 것인지, 어떻게 치료를 받아야 하고 그 예후는 어떤지 등에 관심을 가지기 보다는 얼마의 보험금을 받을 수 있는지에 모든 촉각을 곤두세우는 경우도 비일비재합니다. 환자를 직접 대하는 우리나라 의사들로서는 매일매일 접하는 일상적 문제입니다. 환자를 평가하고 질병에 대해 설명하기보다는 보험회사에 제출할 진단서나 소견서를 작성하는데 더 많은 시간을 사용하는 경우도 적지 않습니다. 이미 큰 왜곡이 일어나고 있는 셈입니다. Aacademic한 일은 아니지만...

고민입니다. 사적 의료보험과 관련된 제반 문제를 눈감고 넘어갈 것인지, 아니면 의사가 원인제공자는 아니지만 그래도 관심을 가져야 하는지 고민이 아닐 수 없습니다. 현재는 애써 무시되고 있습니다. 학회 차원의 대응도 없고 정부도 방치하고 있습니다. 개별 의사들이 혼란속에서 나름의 원칙으로 일하고 있을 뿐입니다. 결국 환자들만 골탕먹고 있습니다.

저는 정부나 학회처럼 높은 차원에서 문제의 심각성을 깨닫고 문제 해결을 위한 논의를 시작해야 한다고 봅니다. 정부 주관으로 "사적 의료보험이 환자와 의사에게 미치는 영향" 정도의 제목으로 심포지엄을 해 보면 어떨까요? 학회에서 비슷한 제목의 세션을 여는 것도 필요할 것 같습니다. 그 시작이 어떠하든 우리 환자들에게 큰 영향을 미치는 문제를 의사들이 관심을 가지지 않으면 누가 우리 환자들을 보호해 주겠습니까? 우리 환자들이 보험사의 희생양이 되도록 방치할 수 없는 것 아닐까요? 마음이 아픕니다. 이제는 행동이 필요합니다.

총평 후 추가: 전문가(6) 의견:

바빠서 바로 답변을 드리지 못했는데 이미 여러 전문가 선생님들과 교수님의 총평까지 나온 것 같습니다. 코딩에 대해 많은 분들이 이처럼 열띤 토론을 했다는 것 자체가 흥미롭습니다. 보통 조직형에 따라 진단서를 작성하려면 내시경 검사 결과지와 조직검사 결과지를 모두 확인해야 하기 때문에 저는 그냥 폴립이라고 진단합니다. 샘종이건 아니건.. 단순하지만 간단합니다. 보험인정 여부야 보험회사에서 판단하는 것이고, 회사마다 제각각 잣대가 다르기 때문에 저는 보험회사와 상의하라고 합니다. 대장 파트만 진료하기 때문에 이런 류의 진단서를 요청하는 분들이 한 session만해도 매우 많습니다. 일부 회사가 샘종 여부를 확인해 달라고 직원이 다시 오기는 하지만, 대부분 회사들은 다시 확인하러 오지 않습니다. 전 머리가 나빠서 코드를 많이 외우고 있지 못합니다…

총평 후 추가: 전문가(7) 의견:

답변이 늦었습니다. 코딩에 대한 병리학적 듣기 위해를 듣기위해 소화기병리의와 상의를 거치느라 늦었습니다. 병리 선생님은 이런 사안이 병리의사로 부터 비롯된 상황이 많은데 논란에 들어가고 싶지 않아 하는 눈치입니다. 전 전적으로 전문가1의 의견에 동의합니다. 전문가 2번의 의견은 다소 오해의 소지가 있습니다. 따라서 오늘 받은 총론에 적극 동의하고 선생님이 이런 결론에 도달하게 된 것이 다소 미안하기도 합니다.

주인장의 추가 답변:

좋은 의견 감사합니다. 환자 주변의 혼란을 의사가 나서서 해결 노력을 할 것인가 말 것인가의 문제가 있는 것 같습니다. 우리 의사들만이라도 의견을 맞추려는 노력을 시작해야 하지 않을까 생각하고 있습니다.

환자들이 너무 불쌍합니다. 병에 대해서 질문하고 토론할 시간을 줄여 '보험금 받기위한 진단서' 코드와 문구에 대해 생각하고 항의하느라 아까운 시간을 낭비하는 환자들이 너무 불쌍합니다. 저는 매일 진단서 3-4장 정도를 쓰고 있지만 정말 싫습니다.

학회장에서 인사드리겠습니다.

[References]

1) EndoTODAY 코드

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.