[Q and A: Biopsy-induced bleeding]
[2013-12-3. 애독자 질문] 위 생검 후 출혈이 있을 때 어느 정도 출혈이 있어야 지혈술을 해야 할까요? 내시경 책에 정확히 어느 정도 출혈 시 지혈을 해야한다거나, 생검 후 어느 정도 시간을 갖고 지혈 여부를 확인해야 한다거나에 관해 자세한 기술을 찾을 수가 없었습니다. 저의 경우 생검 후 출혈이 많을 경우 세척하면서 30초 정도 관찰하다 줄어드는 양상이면 내시경을 회수하고 있습니다. 경미하다 판단되는 경우에는 바로 내시경을 회수합니다. 아직 제 환자 중 위 생검 후 출혈 때문에 응급실로 온 환자는 없었으나, 간혹 그런 경우가 발생한다고 들은 적이 있어 이 교수님 의견은 어떠신지 구합니다. 이전에 제가 있던 병원에서는 소량 출혈일 때 epinephrine spary를 했었는데, 저도 가끔 사용하면서도 얼마나 효과가 있을지는 의구심이 들었답니다.
[2012-12-3. 이준행 답변]
좋은 질문 감사합니다. 하지만 답하기는 어렵습니다. 그냥 感으로 하고 있습니다. Science보다는 art에 가까울 수 밖에 없는 내시경 영역에서 感이 중요한 상황은 많습니다. 도제교육과 많은 경험으로 배울 수 밖에 없는 感 말입니다. 책으로 알 수 없는 것들이 너무 많습니다.
선생님의 말씀처럼 저도 "생검 후 출혈이 많을 경우 세척하면서 30초 정도 관찰하다 줄어드는 양상이면 내시경을 회수하고 있습니다. 경미하다 판단되는 경우에는 바로 내시경을 회수합니다." 출혈이 좀 더 많으면 clip을 두 개 정도 사용하여 즉시 지혈하고 회복실에서 한 시간 정도 경과관찰 후 퇴실하도록 조처하고 있습니다. 다만 내시경을 제거하면서 공기를 최대한 제거하여 위가 collapse 되도록 신경쓰고 있습니다. Epinephrine이나 thrombin spray는 별로 도움되지 않는다고 생각합니다.
병변의 위치에 따라 조직검사 순서에 주의하는 것이 좋습니다. 중력에 따라 피가 흐르는 방향을 잘 고려해야 합니다. 피가 흐르는 방향에 대하여 확신이 없으면 약간의 물을 뿌려보면 금방 알 수 있습니다. 시야가 좋아야 정확한 조직검사를 할 수 있고 피도 적게 납니다.
조직검사 직후 출혈을 보이는 경우가 있습니다. 아래 환자는 cardia에서 조직검사한 후 출혈을 보여 지혈하였습니다. 출혈양이 많았기 때문에 1박 2일 경과관찰을 권하였습니다.
간혹 조직검사 수시간 후 뚜렷한 출혈을 보이기도 합니다. 아래 환자는 조기위암에 대하여 조직검사 후 CT를 위해 기다리던 중 syncope가 발생하였습니다. 조직검사 부위로부터 출혈을 확인하고 hemoclip으로 치료하였습니다.
내시경 조직검사 장면
Syncope 후 내시경에서 clot 제거 후 clip으로 치료
조직검사 출혈과 관련된 가장 심각한 일은 varix 조직검사 후 대량출혈입니다. 간혹 사망례도 있습니다. 아래 사진은 duodenal varix에서 조직검사 후 출혈한 경우인데 다행스럽게 곧 멎었습니다. Varix에서 조직검사 하지 않도록 주의합시다.
SMT에 대하여 모두 조직검사하는 습관이 있는 분들은 실수로 varix를 조직검사 할 수 있다는 점을 주의해야 합니다.
[2012-12-4. 애독자 의견]
저는 epinephrine spray를 쓰고 있는데, 작은 capillary가 조직검사에서 열려있기 때문에 효과적이라고 봅니다. 조금 자세히 보면 epinephrine을 뿌린 후 주변 점막의 whitish discoloration이 관찰됩니다. 따라서 심장환자의 식도에 뿌릴 때에는 조심하는 편입니다. Azygos vein을 통해 직접 drain되는 느낌이 나기 때문입니다. 물론 소량일테지만. 그리고 불필요하게 점막 허혈을 유발할 수 있다는 판단에 열린 점막(조직검사 한 곳 등)이 닿는 부위에 뿌린 액이 닿을 수 있는 경우에는 가급적 suction하고 있습니다. 문헌근거는 없습니다만... 한가지 더, 비용 문제도 있습니다. 한동안 전임의 선생님들이 많이 사용하여 자제시키기도 하였습니다.
99. 참고자료
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