[QPS: Human Error, Human Factor]

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2012년 11월 29일 (목) 대구에서 열린 의료질향상학회 추계학술대회에 다녀왔습니다. 싱가폴에서 공대교수로 계시는 박태준 선생님의 human factor engineering에 대한 강의를 듣고 크게 감명받았습니다. 평소 관심있던 분야인지라 관련 자료를 정리하였습니다. 첨부자료를 참고해 주시기 바랍니다.

인간의 본성에 부적합한 시스템은 실패하기 마련입니다. "조심하면 안전해 질 것이야"라는 말에는 "그건 무척 위험한 생각이야, 이 바보야"로 답해야 합니다. 언제까지 조심성이 부족하였던 불쌍한 신규 직원을 탓해야 하는 것일까요? 그 직원만 잘 했으면 별 문제가 없었을텐데......... 이건 아닙니다. 지겹습니다. 희생양을 찾는 문화는 정말 지겹습니다. 문제는 시스템입니다.

특별히 조심하지 않아도 평소처럼 자연스럽게 일하면 그 자체로 안전한 시스템. 그런 시스템이 인간 본성에 적합한 시스템입니다. 인지적으로 편해야 한다는 말입니다. '생각에 관한 생각'의 저자이며 노벨경제학상을 받은 심리학자 대니얼 카너먼 박사가 말한 cognitively easy한 상태에서 일할 수 있는 그런 환경을 말합니다. 병원의 구조, 진료 프로세스가 모두 인간 본성에 어긋나지 않게.... 즉 human factor가 잘 고려된 상태에서 만들어져야 합니다. 자연스러운 안전. 뭐 그런 것입니다.

최근 빈크리스틴 척수주사사고가 또 벌어졌습니다. 척수에 빈스크리스틴이 주사되어 하늘나라로 떠났던 9살 정종현군을 아시는지요? 똑 같은 일이 발생한 것입니다. 이젠 지겹습니다. 언제까지 같은 일이 반복되어야 할까요? 누군가 짤렸을지 모른다는 생각이 듭니다. 그러나 소용 없는 일입니다. 문제는 시스템이니까요.

환자안전. 인간 본성에 맞는 프로세스 설계를 통한 환자안전에 대한 관심을 촉구합니다.

Human error, human factor (Powerpoint PDF)

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