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[Sentinel polyps in young patients]

간혹 소아청소년과에서도 sentinel polyp이 진단되곤 합니다. Screening endoscopy 대상이 아니므로 대부분 증상 때문에 검사를 받은 경우입니다.

14세

18세

[애독자 1 의견] 항상교수님의 좋은 강의 열심히 듣고 있는 광주의 소화기내과 의사입니다. 이번 내용중에 sentinal polyp에 대해서 궁금해서 메일 올립니다. 저 역시 sentinal polyp은 환자분들께 용종이라고 말씀드리지 않고 역류성 식도염에 의한 흉터라고 말씀드리는데요, 간혹 크기가 증가하는 용종이 있어 용종절제술을 시행해야 하나 무척이나 고민되는 경우가 있습니다. 물론 증상이 없어 지속적으로 약물을 복용시키지는 않는 환자분들입니다. 혹시 시술 후 GERD가 오히려 심해지지 않을까 걱정도 됩니다. 교수님께서는 크기 변화가 있는 sentinal polyp을 어떻게 하시는지 궁금합니다.

[주인장 답변] 좋은 말씀 감사합니다. 사실 sentinel polyp이 계속 커지는 경우는 거의 없다고 생각합니다. 처음부터 어느 크기였다가 wax and wane을 하는 경우가 많아 보입니다. 지속적으로 linear하게 커지는 경우는 매우 적습니다. 우연히 아주 처음에 발견되면 다음 내시경에서 조금 더 커지겠지만, 보통 제풀에 지쳐서 어느 크기에 도달한 후 멈추는 것 같습니다. 현저히 커지면 용종절제술을 할 수도 있다고 생각합니다만 저는 경험이 없습니다.

[애독자 2 의견] 보초 용종이 의심될때는 조직 검사를 항상 해야 하나요? 제가 작년에 보초 용종인 줄 알았지만 우연히 조직검사를 했더니 조기 식도암이 진단되어 내시경 절제를 시행하였던 환자가 있었습니다. 만약, 조직검사를 하지 않았다면 간과되었을 것 같은데, 육안 소견으로는 조기 식도암보다는 보초 용종인 줄 알았었습니다.

[주인장 답변] 좋은 질문 감사합니다. 물론 보초 용종으로 생각하였는데 우연한 조직검사로 식도암이 진단된 예가 있습니다. 그러나 대부분 내시경 육안소견만으로도 보초 용종은 보초 용종으로, 식도암은 식도암으로 진단할 수 있습니다. 다만 확인을 위하여 처음 발견되었을 때에는 조직검사를 할 것을 추천합니다. 1년 후 추적 검사에서 큰 변화가 없다면 계속된 조직검사는 필요하지 않다고 생각하고 있습니다.

[애독자 3 의견] 무증상 ERD를 어떻게 할 것인가에 대한 것과 비슷한 얘기라고 생각합니다. 우리나라에서 ERD가 있는 경우 특히 남자라면 대부분 우리가 알고있는 전형적인 증상을 특별히 호소하지는 않더라구요. 그래도 환자에게 당신이 정상이 아니다, 생활습관 교정을 해야한다는 측면에서 1-2달 정도의 PPI를 권유하고 있습니다. 오히려 증상이 없는 게 더 무서울 수가 있다고 얘기합니다. (나중에 hiatal hernia가 될 수 있을 가능성..)

Sentinel polyp에 대해서도 대부분 erosion을 동반하기 때문에 1-2달의 약물치료를 권하고 추적관찰을 합니다. 10년동안 변화가 없는 환자의 경우 첫 2달의 PPI가 의미가 없겠지만요... 적절한 약물치료와 생활습관 교정으로 치료할 수 있다는 것을 강조하기 위해 약을 줍니다. 우리나라 문화는 약을 안 먹으면 대부분 괜찮다고 생각합니다. 저희가 열심히 설명한다고 하더라도 약을 주지 않으면 괜찮다고 생각할 수 있을 것 같습니다. 결론적으로 sentinel polyp에 대해서 PPI 1-2달 치료 후 처음 진단된 경우 6개월 내지 1년 후 follow-up 내시경이 필요하다고 설명하고 있습니다.

[주인장 답변] 무증상 erosive esophagitis의 치료에 대한 견해는 다양하다고 생각합니다. 저는 약물치료를 권하지 않고 있지만, 약물치료를 권하는 선생님들의 견해도 의미가 있다고 생각하고 있습니다. 한 마디로 답이 없는 것이지요. 다만 환자에 따라 달라질 수 있다고 생각합니다. 1차 병원이 다르고 2차 병원, 3차 병원이 다르다고 생각합니다. 서울의 병원이 다르고 광역시의 병원이 다르고 읍면의 병원이 다를 것 같습니다. 자신의 견해와 환자의 특성을 잘 고려하여 상황별로 최선의 답을 찾으면 되지 않을까요? 어짜피 정답이 없는 문제이니까...

[애독자 4 의견] EndoTODAY의 열렬한 구독자 입니다. Sentinel polyp part를 최근 읽었습니다. 최근 내시경 case에서 sentinel polyp소견이 있어 첨부합니다. 1년전 사진도 있습니다. 육안적으로는 sentinel polyp이라고 생각되며 1년이 지나 크기나 발적의 정도는 줄어들은 것으로 생각됩니다. 그러나, 조직검사는 두번 모두 squamous papilloma라고 나왔습니다. 첨부한 PDF 파일을 보면 inflammatory polyp 부분에서 "The typical features area mixture of granulation tissue and in?ammation of the lamina propria covered by squamous epithelium showing features of basal hyperplasia... In the past, several of these have been erroneously reported as squamous cell papilloma."라는 설명이 있는데 이 case의 조직 소견은 위의 설명과 같은 것이 아닌가 생각됩니다. Sentinel polyp으로 생각하여 1-2년 뒤 f/u하기로 하였습니다. 교수님의 의견을 어떠하신지요.

2012년 내시경

2013년 내시경 원경

2013년 내시경 근경

[주인장 답변] 좋은 증례 감사합니다. 내시경 육안소견은 전형적인 sentinel polyp입니다. Squamocolumnar junction 직상방의 둥근 sessile polyp인데, 표면은 발적되어 있고 약간 흰색의 그물모양의 줄이 있습니다. Polyp의 아래로는 stomach high body로부터 끌려오는 듯한 모양의 fold가 있으며 polyp의 위쪽으로는 삼각형 혹은 마름모꼴 모양의 넓지만 짧은 mucosal break가 있습니다. 전형적인 hiatal hernia는 없지만 2013년 내시경 원경 사진을 보면 소위 short segment hiatal hernia가 있으면서 하부 식도의 점막은 약간 두꺼워져 dirty white discoloration을 보이고 있으며 이로 인하여 pallisading vessel이 잘 보이지 않고 있습니다. 이러한 소견들은 전부 전형적인 sentinel polyp (= inflammatory polyp)의 소견입니다. 조직검사에서 papilloma로 오인될 수 있다는 선생님의 언급에 100% 같은 의견입니다. 저는 환자가 위식도역류의 증상이 있으면 PPI를 드리고 그렇지 않으면 PPI를 드리지 않고 있습니다. 체중관리, 적절한 운동, 야식, 과식, 지방식 피하기 등 생활습관 개선만 권하고 있습니다.

선생님께서 보내주신 자료 Gastrointestinal Polyps (Edited by Najib Y. Haboubi, Karel Geobes, Neil A. Shepherd and Ian C. Talbot)의 inflammatory polyp이라는 제목 아래에 설명된 부분을 여러 애독자를 위하여 이곳에 옮겨보겠습니다.

1) Synonym: oesophagogastric polyp, inflammatory reflux polyp, oesophagogastric polyp-fold complex

2) Endoscopic appearance:
- Characteristically these appear as a solitary small sessile polypoid lesion occurring at or near the gastro-oesophageal junction. Less commonly they can appear as multiple small sessile polypoid lesions.
- Endoscopically the lesions are round.
- They vary from 5-20 mm in diameter, with a smooth and erythematous surface, often with a small superficial erosion on the top.
- Endoscopic features of oesophagitis are often found.
- There may be a prominent fold of mucosa (a sentinel fold) leading up to the polyp from the gastro-oesophageal junction.

3) Microscopic features: The typical features are a mixture of granulation tissue and inflammation of the lamina propria covered by squamous epithelium showing features of basal hyperplasia, with varying erosion of the epithelium and often marked active inflammatory cell infiltrate. Sometimes the polyp is partially covered by junctional columnar epithelium. The adjacent oesophageal mucosa is usually inflamed.

4) Biological behaviour and associated conditions: Inflammatory polyps develop mostly in patients with a hiatus hernia and/or with reflux oesophagitis. They can also occur in patients without such a history and in patients with other less common causes of oesophagitis. They are entirely benign. In the past, several of these have been erroneously reported as squamous cell papilloma.

5) Management: No treatment is needed, except for the associated oesophagitis.

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