[Random thoughts (임상진료지침)]

임상진료지침을 만드는 과정은 국가와 기관에 따라 크게 다르다. 우리는 한국실정에 맞는 우리의 진료지침 개발법을 발전시켜야 한다. 외국의 경험에서 배울 점은 배우고 버릴 점은 버려야 한다. 먼저 양 극단에 있는 영국과 미국을 비교해보자.

영국은 미국과 다르다. 국가주도 의료시스템인 영국에서는 행정공무원의 역할이 중요하다. 진료지침의 개발도 SIGN이나 NICE와 같은 국가기관에서 주도하고 있다. 특정 분야 전문 의사가 아닌 공무원 중심으로 지침이 만들어지다보니 전문가의 의견보다는 발표된 문헌을 체계적인 방법론(예, GRADE, Cochrane, EBM)으로 분석하여 기계적으로 진료지침을 만들고 있다. 전문가의 의견이 들어갈 여지가 좁다. 문헌으로 정리되지 못한 새로운 진단/치료법이 진료지침에 언급되기 어렵다. 영국의 진료지침은 평균 수준의 의료를 지향하고 있다. 장점은 싸다는 것이다.

미국은 영국과 다르다. 민간 의료시스템인 미국에서는 의사가 중심이다. 진료지침의 개발도 NCCN과 같은 의료인 중심의 기관에서 주도하고 있다. 새로운 진단/치료법이 채택되기 어렵다는 단점이 있는 EBM에 별로 의존하지 않는다. 첨단의료를 지향하면서 전문가의 의견이 강하게 반영된 실용적 진료지침을 만들고 있다. 문헌근거가 다소 부족하더라도 전문가들의 consensus가 있는 새로운 진단/치료법은 강력히 밀고 있다. 미국의 진료지침은 첨단의료를 지향하고 있다. 단점은 비싸다는 것이다.

우리는 어떤 전략을 취해야 할 것인가?

[각국의 현황]

1. 미국: US Department of Health & Human Services 산하 AHRQ (Agency for Healthcare and Research and Quality)에서 진료지침 보급 및 확산을 위하여 National Guideline Clearinghouse라는 website를 운용하고 있음

2. 영국: DH (Department of Health) 산하 NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)에서 개발하여 보급. Royal College of Physicians의 NCGC (National Clinical Guideline Centre)에서 진료지침 개발에 관여함.

3. Scotland: SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)에서 개발하여 보급.

수용개발과 de novo 개발

2011년 8월 29일 GIN 2011에서 'Guidance in the abscence of evidence: what can - and cannot - be done?'이라는 제목의 plenary session이 있었다. 호주 Bond 대학의 Paul Glasziou가 'When are randomized trials not needed?'라는 제목의 발표를 하였다. 그 결론은 이렇다.

1. RCTs are necessary for small effects.

2. RCTs are unnecessary to demonstrate dramatic effects of treatment.

3. Is the observed effect greater than plausible biases?

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