[20110601. Issues on duodenal ulcer (14): duodenal ulcer scar]
Screening endoscopy 시대입니다. 무증상 성인에서 발견되는 여러 소견에 대한 decision making이 중요해졌습니다. 저의 경우 외래 한 session에 50명-60명 정도를 진료하고 있습니다만, 증상을 가진 분은 절반도 안 됩니다. 무증상 SMT, 무증상 역류성 식도염, 무증상 위암, 무증상 소화성궤양, 무증상 위염 등등 무증상 환자가 아주 많습니다. 그런데 증상이 없어도 환자인가요 (전국민의 환자화 전략)? 반은 맞고 반은 틀리다고 생각합니다.
참. Asymptomatic terminal patient도 있습니다. 들어보신 적이 없는 용어라고요? 아닙니다. 분명 존재합니다. 예를 들면 우연히 내시경을 했는데 보만 4형 진행성 위염이면서 약간의 복수가 있는 경우입니다. 안타깝지요.
무증상 환자(?) 치료는 어렵습니다. 이런 말이 있습니다. "It is difficult to make the asymptomatic patient feel better" (Hoerr SO. Hoerr's law. Am J Surg 1962;103:411).
무증상 성인에서 발견되는 duodenal ulser scar에 대하여 어떻게 생각하십니까? 표준적인 의견은 이에 대해서도 헬리코박터를 검사하고 제균치료를 하는 것입니다. 2002년 서울대 내과팀님의 연구에서 이 주제가 멋지게 입증되었습니다.
그러나 현실 의료에서 duodenal ulcer scar는 환자에게 상당한 혼선을 일으킵니다. 내가 환자라고??? 아픈 적도 없는데... 속도 안 쓰린데... 소화도 잘 되는데??? 내게 헬리코박터라는 균이 있다고??? 암을 일으키는 균 아닌가??? 항생제를 먹어야 한다고??? 그런데 80% 밖에 안 없어진다고??? 만약 내게 균이 안 없어지면 나는 암에 걸리는 것인가??? 또 다시 검사해야 하는가??? 재감염은 없나???
진단 과정도 혼선은 마찬가지입니다. 관찰자간 차이가 무척 크기 때문입니다. 애매한 경우가 많습니다. 70대 무증상 성인에서 아래와 같은 소견이 보이면 어떻게 하시겠습니까?
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저는 사진만 찍고 내시경 결과지에는 언급하지 않았습니다. 헬리코박터 검사도 하지 않았습니다. 여러분의 의견을 기다립니다.
위 내용을 독자들에게 보낸 후 많은 답변을 받았습니다. 일부를 소개합니다. 참으로 의견이 다양합니다. 다시 한번 놀랐습니다.
답변 1: 사실 요즘 저도 비슷한 고민을 하고 있었습니다. 저는 무증상 DU S2 환자에서 Hp eradication을 한번은 할 수 있다고 생각합니다. 재발방지차원에서... 그런데 이전 검진 내시경에서 십이지장궤양이 있다고 들었고 이미 제균치료도 받았다는 사람이 많았습니다. 거의 대부분이었습니다. 이런 사람도 굳이 Hp 검사를 다시 할 필요가 있을지 고민이었습니다. 1년 전 증상도 없는데 십이지장궤양 흔적으로 제균치료를 하였는데... 만일 이번 내시경에서 다시 Hp (+) 면 다시 1차 약제 혹은 2차 약제를 써야 할 것입니다. 그분은 내년 검진에서 또 Hp 양성이면 제균치료를 반복하게 되겠지요. 그래서 저는 무증상 십이지장궤양은 한번 제균치료할 수 있지만 그 이후 추적 내시경에서 변화가 없다면 다시 Hp 검사 자체를 할 필요도, 제균치료를 할 필요도 없지 않을까 생각하고 있습니다.
답변 2: 저는 십이지장궤양 반흔 2기로 보고 H. pylori 검사와 치료를 하겠습니다.
답변 3: 저 같으면 1차 치료의 제균률이 80% 정도는 되므로 1차 제균치료는 시행하겠습니다. 성공하면 OK. 그러나 실패하면 2차 제균치료를 해야 하긴 하지만, 고령이고 제균치료 약제가 많고 위장장애도 있으므로 2차 치료 여부를 환자에게 선택하게 합니다. 만약 치료하지 않기로 결정하면 1년에 한번 내시경을 권합니다. 이렇게 해도 되는 것인지 평소 조금 궁금했습니다.
답변 4: 무증상 Duodenal ulcer scar-2 stage 환자의 치료 전략은 아직 확립되지 않은 것 같습니다. 하지만 이 경우라면 반드시 헬리코박터양성인 경우 꼭 치료해야 한다고 생각합니다. "duodenal ulcer scar와 함께 stricutre(mild조차도) 소견이 내시경에 관찰되거나 과거 병력상 gastric outlet obstruction을 시사하는 소견이 자주 반복된 경우" 사실 duodenal ulcer scar를 보였던 환자에서 종종 반복되는 active ulcer를 확인할 수 있습니다. 또한 peptic ulcer disease와 관련된 gastric outlet obstruction의 재발을 감소시키는데 1) Helicobactrer erdiaction, 2) PPI 유지, 3) avoid NSAID가 중요하다고 많은 expert들이 언급하고 있습니다.
답변 5: 제 경험으로 S2 (특히 우연히 발견된 경우)에서 재발한 경우는 본적이 없습니다. 제 의견으로는 임상에서 재발을 막기 위한 치료는 불필요하다고 봅니다. 환자가 원하는 경우에는 해주기도 합니다만...
답변 6: 선생님이 내신 문제는 2가지인 것 같습니다. 첫째는 이것을 십이지장 궤양 반흔으로 보느냐, 둘째는 십이지장 궤양 반흔이 있는 고령의 무증상 환자에서 치료를 하느냐 입니다.
첫번째 물음에 대해 저는 반흔으로 보겠습니다. 물론 pyloric ring에서 bulb가 나가는 부분중 소만측은 아래쪽으로 급속히 꺽이는 부분이 위치한 관계로 정상이지만 궤양 반흔처럼 보이는 경우가 발생할 수 있습니다. 실제로 주변 십이지장 점막에 converging folds같은 소견이 보이고 있습니다. 그러나 저는 이 환자의 pyloric ring모양이 중요하다고 생각합니다. 멀리서 보아도 pyloric ring의 모양이 정확한 원을 형성하지 않고 약간 찌그러진 모양으로 보입니다. 이는 보통 십이지장궤양의 반흔 때 잘 나타나는 소견입니다.
두번째 물음에 대해, 제균을 하는 경우가 더 많습니다. 저는 보통 환자분과 제균에 대해 상의를 합니다. 왜냐하면 제균에서 가장 중요한 것이 compliance이라고 생각하기 때문입니다. 원칙적으로 제균을 해야 하나 현재 무증상인 상태에서 어떤 이득이 있을지는 미지수라는 것을 말하고 선택하게 하고 있습니다. 판단의 과정에 환자의 의사를 묻는 과정을 두고 환자의 결정이 추후 중대한 예후의 차이를 가져온다고 말하고 선택하게 했더니 compliance가 높아지는 것 같았고, 이때 치료에 대해 부정적으로 생각할 수록 제균율이 떨어졌다는 개인적인 경험이 있었기 때문입니다. 제 생각으로는 이런 경우 절반 이상에서 제균을 했던 것 같습니다.
답변 7: 환자의 나이와, 무증상임을 고려할때, 저라면 Hp 검사를 시행하지 않고 기술도 안할것 같습니다. 대신 1년에 한번씩 내시경 검사를 환자에게 권하도록 하겠습니다. 환자가 40~50대 성인이라면 Hp 검사와 제균치료를 증상이 없더라도 고려했을 것 같습니다.
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