[20111121. Bleeding peptic ulcer (3): Clinical pathway and predictors of outcome]
출혈환자를 신속하고 적극적으로 치료하기 위해서 clinical pathway를 이용하면 좋습니다. 치료에 관여하는 모든 의료진이 이해하는 공통의 지침은 혼선을 줄이고 업무 진행 속도를 향상시킵니다. 문헌에 소개된 의료기관의 치료지침을 소개합니다 (Pfau. AJG 2004).
[Outcome predictors. 예후 예측 인자]
전통적으로 내시경 소견인 Forrest 분류가 자주 이용되어 왔습니다. 아직도 내시경 치료 필요성을 판단하는데는 유용한 지표입니다.
처음 왔을 때 shock이었던 사람과 vital이 stable 하였던 환자의 치료는 전혀 달라져야 합니다. 그런데 Forrest 분류에는 임상 소견이 반영되어 있지 않습니다. 따라서 입원환자의 예후 예측과 치료 계획 수립에는 Rockall system을 참고하고 있습니다. Composite score 보다는 예후 인자 하나 하나에 관심을 주는 것이지요. 김범진 선생님의 도움으로 여러 scoring systme을 비교해 본 적도 있지만 다들 비슷하므로 Rockall을 주로 쓰고 있습니다.
Rockall scoring system
2017년 BMJ에 여러 scoring system을 비교한 논문이 또 발표되었습니다 (Stanley. BMJ 2017). Glasgow Blatchford score 1은 내시경 치료도 필요하지 않고 outcome도 좋으니 외래에서 치료할 수 있다는 결론이었습니다. "The Glasgow Blatchford score ≤1 appear the optimum threshold for directing patients to outpatient management." 말하자면 빈혈이 없고 melena만 있었던 사람은 외래에서 치료할 수 있다는 이야기입니다.
Glasgow Blatchford score
[Web-based risk assessment tool (Gastroenterology 2020)]
Machine learning 방법으로 UGI bleeding 환자 중 내시경 검사도 하지 않고 집으로 보내도 되는 환자를 선별할 수 있는 risk scoring system을 개발하였다는 연구가 발표되었습니다 (Gastroenterology 2020). 환자를 빨리 집에 보내야 하는 서양 의료환경에서는 아주 경증 환자를 선별하는 시스템이 필요한 모양입니다. 우리나라와 같은 저수가 환경에서는 중증 환자 선별시스템이 훨씬 중요합니다. 따라서 이 논문은 아주 조금만 참고하시기 바랍니다. 많이 참고하지 마시고...
* Link: Web-based scoring system (아직까지는 아래와 같은 단서가 붙어있습니다. This app is still under development and should not be used to guide patient care nor as a substitute for clinical judgement)
그림을 click하면 scoring system에 들어갈 수 있습니다.
800명 중 55명을 내시경도 하지 않고 집에 보냈다고 합니다.
우리나라에서는 위장관 출혈로 응급실을 찾은 환자를 내시경 검사도 하지 않고 집에 보내는 전략은 상당히 조심스럽습니다. 저는 상부위장관 출혈로 응급실 오신 환자는 가급적 내시경 검사를 받고 집에 가시도록 조처하는 것을 좋아합니다. 일과 중에 오신 환자야 즉시 검사하면 되비만 밤에 오신 환자는 보통 다음 날 아침에 검사하면 됩니다. 아주 특별한 경우만 심야 응급 내시경이 필요합니다. 그래서 clinical decision이 중요한 것입니다. Machine learning으로 할 수 없는 그런 감(感) 말입니다.
[References]
1) 상부위장관 출혈의 치료: 소화성궤양 출혈을 중심으로 (강기주, 이준행) 대한내과학회지 2010
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
