EndoTODAY 내시경 교실
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[소화성 궤양 출혈과 지혈술. Peptic ulcer bleeding] - 終
1. 언제 내시경을 할 것인가? 서두르지 마세요.
2. Forrest IIb, adherent clot에서 지혈술을 할 것인가? 안 해도 됩니다.
3. Biopsy 가능하면 하세요. 무리하지는 마십시오.
4. Second look endoscopy 꼭 필요시만 하세요.
5. IV PPI와 수혈 전략 PPI는 빨리 수혈은 약간 적게
6. Helicobacter pylori 제균치료 천천히 해도 됩니다. 대신 확실하게
7. 퇴원시점 현재보다는 한 tempo 빨리 퇴원시켜도 됩니다.
8. 소화성 궤양 출혈에서 수술의 역할 내시경으로 지혈하지 못하고 수술한다고 창피해하지 마세요. 수술도 좋은 치료입니다.
9. 출혈 환자에서 aspirin과 clopidogrel 재사용 시점
10. 출혈 환자에서 DOAC과 warfarin 재사용 시점 - 시술 환자와 출혈 환자는 다르다.
11. PPI 복용 중단
12. Outcome predictors 예후 예측 인자
13. FAQ
14. References
1. 언제 내시경을 할 것인가?
소화성궤양 출혈 환자의 내시경시점은 ASAP (as soon as possible)가 아닙니다. ASASP (as soon as safely possible)이 올바른 개념입니다. 안전이 중요하지 속도가 중요한 것은 아니라는 점을 강조하고 싶습니다. 서두르다보면 (1) 환자는 unstable한데 (2) 야간에 (3) 충분히 준비되지 않은 상태에서 (4) 경험이 짧은 시술자가 (5) 주변의 동료도 없이 (6) 외과나 중환자실의 backup도 없이 내시경을 하게 되어 환자에게 나쁜 영향을 줄 수 있습니다. 중증 출혈 환자가 응급실로 오시면 가장 먼저 할 것은 initial resuscitation과 중환자실 입실입니다. 내시경이 아니지요. 지방정부에서 내시경 검사를 빨리 하면 (12시간 이내) 돈을 준다는 어처구니 없는 정책을 발표한 적이 있었습니다. 환자안전보다 민원을 중요하게 생각하면 곤란합니다. 우리에게 중요한 것은 환자의 안전과 질 높은 진료입니다. 빠른 진료가 아닙니다. 속도는 여러 요인 중 그냥 하나의 minor한 요소일 뿐입니다. 출혈환자의 경우에는 더욱 그러합니다. 안전과 질 (속도 아님).
유럽내시경학회 2015년 가이드라인(Gralnek IM. Endoscopy 2015)에서는 내시경 시점 용어를 다음과 같이 정의한 바 있습니다.
- Very early < 12 hours
- Early≤24 hour
- Delayed > 24 hours
연구 결과는 대체로 내시경 검사/지혈술을 너무 서두를 필요가 없다는 쪽입니다. 출혈이 심한 고위험환자, 즉 Glasgow-Blatchford score 12 이상에서는 약간 서두르는 것이 좋겠다는 연구결과가 없었던 것은 아니지만 (Lim, 2011) 대체로 속도가 중요하다는 결론이 나오는 연구는 드문 편입니다. 전문가들의 견해도 그렇습니다.
NEJM 2020년 4월호에 홍콩의 randomized trial 결과가 실렸습니다. 고위험 상부위장관 출혈 환자에서 6시간 이내에 내시경을 시행한 군과 24시간 이내에 내시경을 시행한 군에서 사망률 차이가 없다는 것입니다. 통계적인 차이는 없지만 urgent하게 6시간 이내에 내시경을 받은 분들이 early하게 24시간 이내에 내시경을 받은 분들에 비하여 약간 더 사망하셨습니다. (아래 그래프 참조) 6시간 이내 내시경 받은 분의 사망률은 8.9%, 6-24시간에 내시경 받은 분의 사망률은 6.6%였습니다. 연구자들은 "Patients may benefit from treatment for coexisting medical illnesses and a period of acid suppression."이라고 쓰고 있습니다. 동의합니다.
상부위장관 출혈에서 내시경 검사는 24시간 이내면 무난합니다. 밤에 온 환자를 서둘러 한밤중에 응급내시경을 해야 하는 경우는 많지 않을 것 같습니다. 급한 환자는 ICU로 보내는 것이 정답이고, 급하지 않은 환자는 안전하게 적절한 속도로 내시경 검사를 하는 것이 최선이라고 생각합니다. 빠른 내시경보다 바른 내시경이 중요합니다.
2020년 7월 31일 AGC Virtual Grand Round (John Saltzman) 마지막 슬라이드를 소개합니다.
* 참고 : 와파린 사용 환자의 출혈 - INR 2.5 이상이면 vitamin K나 FFP로 교정을 합니다. Hemoglobin 7-8 이하면 수혈을 합니다. Hemoglobin 9 이상은 좋지 않습니다.
[참고] GI bleeding이 뚜렷한데 위내시경과 대장내시경에서 출혈 병소가 없으면 CT 검사를 해 볼 것을 추천합니다.
UGI bleeding으로 몇 번 내시경하여 어렵게 진단된 십이지장 GIST (남자 55세, 2021년) GIST high risk
2. Adherent clot (Forrest IIb)에서 지혈술을 할 것인가?
Exposed vessel에서는 지혈술을 해야 합니다. 그런데 adherent clot (Forrest IIb)에서 지혈술을 할 것인가는 아직 불명확합니다. 저는 자신 있으면 하고 자신 없으면 하지 말 것을 권합니다. 유럽내시경학회 2015년 가이드라인(Gralnek IM. Endoscopy 2015)에서도 저와 비슷한 입장인 것 같습니다. 'Consider performing clot removal followed by endoscopic hemostasis of underlying high risk stigmata OR medical management with high dose intravenous PPI'라고 다소 애매하게 씌여 있습니다.
3. 조직검사 Biopsy - 가능하면 하세요. 무리하지 마세요.
과거에는 출혈 환자에서는 조직검사를 미루는 관행이 있었습니다. 그러나 최근에는 비록 출혈이 있었더라도 조직검사를 하도록 권하고 있습니다. 지혈술을 한 직후라도 조직검사 가능합니다.
내시경에서 병소가 발견되었는데 출혈 소견이 없으면 조직검사를 하는 것은 당연한 일입니다. 출혈로 지혈술을 한 후에는 가급적이면 출혈 부위를 피해 병소의 일부에서 조직검사를 하는 것이 좋겠습니다. 지혈술을 했다는 이유로 조직검사를 하지 않으면 second look endoscopy가 필요해집니다.
그러나 실제 지혈술 상황에서는 환자 상태가 그다지 stable하지 않으므로 몇 개의 조직검사 조차도 힘들 수 있습니다. 가능하면 하고 무리하지는 않는 것이 좋겠습니다. 실제 의료 현장에서 지혈술 후 즉시 조직검사까지 시행된 경우는 절반 전후입니다.
또 다른 문제는 출혈환자에서 조직검사의 정확도가 다소 낮다는 것입니다 (아래 증례 참조). 출혈때문에 조심스럽게 조직검사를 하면서 충분한 조직을 얻지 못하기 때문으로 생각합니다. 내시경 지혈술 후에는 조직검사 할 위치를 고르기 어렵기 때문인 점도 있습니다. 내시경 육안소견을 조심스럽게 평가해야 하겠습니다.
[첫 조직검사 음성이었고 추적검사에서 암으로 나와 수술하였던 증례]
Stomach, subtotal gastrectomy: Advanced gastric carcinoma
1. Location : middle third, Center at low body and posterior wall
2. Gross type : Borrmann type 3
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 3.2x3 cm
6. Depth of invasion : penetrates subserosal connective tissue (pT3)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 1.5 cm, distal 9 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 35 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. AJCC stage by 8th edition: pT3 N0
4. Second look endoscopy (2차 내시경)
과거에는 내시경 지혈술 후 24시간 내에 2차 내시경을 했습니다. 대부분의 논문은 24시간 이내로 되어 있지만, 주말도 있고 밤에 시술한 예도 많아서 24시간 이내의 2차 내시경은 거의 불가능합니다. 48시간 이내면 무난하다고 봅니다. 문제는 2차 내시경이 유용한가인데요... 작은 연구에서 유용성이 주장된 바는 있지만 (Chiu 2003), 크고 좋은 연구로 입증된 바는 없습니다 (Meta-analysis. Marmo, 2003). ESD 후 2차 내시경의 유용성을 살핀 연구도 대부분 negative 결과였다는 점도 참고하기 바랍니다 (SAFE trial).
많은 분들과 마찬가지로 저도 2차 내시경에서 노출혈관이 보여 내시경 치료를 하다가 오히려 출혈이 유발되어 수술한 환자도 있었습니다 (아래 사진). 차라리 2차 내시경을 하지 않았으면 어떠하였을까… 후회아닌 후회를 하였습니다.
저는 특별한 경우가 아니면 2차 내시경을 추천하지 않습니다. 혹시 조금이라도 암이 의심되어 조직검사 필요하면 모를까... 사실 조직검사도 첫 내시경 때 하는 것이 좋습니다. 지혈술을 했더라고 병소의 edge에서 조직검사는 할 수 있기 때문입니다. 해야 합니다. 하세요.
요컨데 2차 내시경은 임상적으로 재출혈 징후가 있거나 초기 치료의 지혈 효과가 불확실한 경우에 한하여 고려하는 것이 좋겠습니다. 모든 환자에게 습관적으로 "2일 후 내시경 재검"이라고 권할 이유는 없습니다.
5. IV PPI와 수혈 전략
IV PPI는 응급실에서 내시경 하기 전부터 시작하여 72시간 투약하고 있습니다. 더 길게 쓰면 어떤지 질문받은 적이 많은데 물론 좋을 것으로 생각합니다. 그러나 보험급여가 안되니 어쩔 수 없습니다. 모든 연구에서도 IV PPI 투약 기간은 72시간이었습니다. 따라서 현재 evidence based medicine에서는 72시간이 정답입니다. 더 길게 쓰면 무조건 삭감입니다. 삭감을 당하더라도 더 오래 써야 하는 환자가 있기는 합니다.
수혈 전략도 중요합니다. Hemoglobin을 어디까지 올릴 것인가의 이슈입니다.
6. Helicobacter pylori 제균치료
일단 헬리코박터 검사가 필요합니다. 출혈시 모든 헬리코박터 검사의 민감도가 낮아진다고 하지만 그래도 첫 내시경 검사 시 Hp 검사를 해 놓는 것이 좋을 것 같습니다. 비록 지혈술을 했다 하더라도 Hp 검사는 가능하니까요.
십이지장 궤양 출혈에 대한 지혈술 후 Hp 검사를 시행하였던 경우.
퇴원시 Hp 제균치료약을 처방하는 분들도 많습니다. 그러나 저는 외래에서 처방합니다. 두 가지 이유입니다. (1) 퇴원할 무렵 처방하면 출혈 후 2-3일 밖에 되지 않은 시점에서 너무 많은 항생제를 먹게되어 환자들이 부담스러워합니다. (2) 간혹 병동 주치의가 Hp 제균치료약을 처방하지 않으면 제균치료가 필요한 환자가 항생제를 먹지 못하는 실수가 발생하기 쉽습니다. 따라서 퇴원시 아무에게도 Hp 제균치료 약을 주지 않고 있습니다. 대신 첫 외래에서 필요한 환자에게 빠짐없이 투약하고 있습니다. 이러한 방식으로 실수를 방지하고 있습니다.
7. 퇴원시점
저는 서양책보다 한 박자 늦게 퇴원시키고 있습니다. 통상 미국에서는 소화성궤양 출혈은 1박 2일 혹은 2박 3일로 퇴원시킵니다. 첫날 내시경하고 다음날 2차 내시경 소견이 좋으면 바로 diet 시작하고 퇴원하는 것입니다. 저는 이것이 정답이라고 보지 않습니다. 반대로 일본에서는 소화성궤양 출혈 환자들은 1주 이상, 때론 2주까지 입원하곤 합니다.
입원기간은 문화적 환경에 따라 다른 것이지 medical evidence로 논할 문제가 아니라고 봅니다. 돈 때문에 빨리 퇴원시키는 관행은 옳지 않다고 생각합니다. 미국이야 입원하면 하루에 100만원이 넘기 때문에 보험회사에서 입원을 최소한으로 줄여놓은 것입니다. 저는 약간 천천히 퇴원시키는 편입니다. 평균 3박 4일 정도입니다. 우리 정서에 잘 맞습니다. "죽 먹어보고 변 색깔이 좋아지면 퇴원."
8. 소화성 궤양 출혈에서 수술의 역할
요즘은 궤양으로 수술하는 예가 드물지만 과거에는 흔히 수술이 시행되었습니다. 소화성 궤양 출혈에서 수술은 매우 유용한 치료입니다. 소화성 궤양 출혈 환자가 위험에 빠지는 원인 중 하나가 내과 의사의 지나친 욕심입니다. 내시경으로 시도하고 지혈이 잘 되지 않거나, 지혈술을 했는데 자꾸 반복하면 수술을 권하는 것이 좋습니다. 이 때의 수술은 wedge resection이나 feeding vessel ligation인 경우가 많으므로 생각만큰 큰 수술이 아닙니다.
내시경 지혈술을 하였는데도 반복 출혈을 보여 wedge resection으로 깔끔히 치료한 증례. 환자에게 "또 출혈하면 그때는 수술합시다"라고 미리 말씀해 두었고, 밤에 출혈을 하여 내시경 재검 없이 바로 외과의사에게 연락하여 짧은 수술로 해결하였습니다.
9. 출혈 환자에서 aspirin과 clopidogrel 재사용 시점
관상동맥 스탠트 후 몇 주 되지 않아 아스피린을 끊을 수 없는 환자가 소화성궤양 출혈을 했다면, 아스피린을 하루도 끊지 않고 치료합니다. 소화성궤양 출혈환자의 퇴원시 챙겨야 할 사항을 정리한 box를 소개합니다. 아스피린을 다시 시작하는 것을 잊지 말자는 내용이 있습니다.
Aspirin이나 clopidogerl 사용 환자의 내시경 시술 전 약물의 중단은 심혈관 위험인자에 달려있습니다. 스탠트를 넣고 1주만에 출혈한 환자가 있었습니다. 아스피린을 끊지 않고 IV PPI를 오래 쓰면서 치료했습니다. 간혹 특별한 적응증 없이 그냥 보약처럼 아스피린을 드시는 분도 많습니다. 이런 분들은 확실히 끊습니다. CVA의 과거력이나 심방세동 등 적응증이 있으면 indiviaulize합니다. 평균 2-3일 끊고 있습니다. 5-7일 이상 끊으면 위험합니다.
유럽내시경학회 2015년 가이드라인(Gralnek IM. Endoscopy 2015)에 소화성궤양 출혈 환자에서 항혈소판제 사용 환자의 약제 사용에 대한 table을 소개합니다. Primary prevention과 secondary prevention을 확실히 구분하고 있다는 점이 인상적입니다.
2020년 4월 내시경학회 교육자료에 현재의 가이드라인이 잘 정리되어 있었습니다.
10. 출혈 환자에서 DOAC과 warfarin 재사용 시점
내시경 시술을 위하여 DOAC/warfarin을 끊고 다시 시작하는 문제와 출혈로 내원한 환자에서 DOAC/warfarin을 끊고 다시 시작하는 문제는 전혀 다릅니다. 시술 후에는 며칠 내로 다시 시작하는 것이 보통이지만 출혈 환자에서는 조금 천천히 시작하는 것이 좋습니다.
출혈 환자에서 DOAC이나 warfarin을 일시적으로 끊게 됩니다. 문제는 다시 시작할 시점을 정하기 어렵다는 것인데 Baylor University Medical Center Proceedings 2022에 비교적 간단한 지침이 실렸습니다. High thromboembolic risk가 있는 warfarin 사용 환자에서는 heparin bridge를 고려하지만 출혈환자에서 warfarin이나 DOAC은 모두 7일 중단 후 쓰라는 것입니다.
Baylor University Medical Center Proceedings 2022 DOAC는 7일 끊고 다시 시작. DOAC에서는 heparin bridge라는 개념이 없음
Baylor University Medical Center Proceedings 2022 Warfarin은 7일 끊고 다시 시작. High risk에서는 heparin bridge 고려
11. PPI 복용 중단
[첫 추적내시경 전 PPI를 끊을 것인가?]
제균치료를 했다면 PPI를 끊어야 제균 효과를 확인할 수 있습니다. 그래서 추적 내시경 전 PPI를 끊는 것이 추천됩니다. 그러나 PPI를 끊는 동안 재출혈한 환자가 1명 있었습니다 (제균되지 않았던 환자였습니다). 그 환자를 경헌한 후부터는 약을 끊기는 끊되 환자에게 "드물지만 이 기간 동안 출혈할 수 있다"고 설명하고 있습니다.
[궤양 재발이나 NSAIDs 궤양으로 PPI 장기 복용하시는 분이 PPI를 끊었을 때의 위험성]
아래 환자는 자의로 PPI을 끊는 것이 얼마나 위험한지 잘 보여줍니다. Attenuated FAP 수술 후 십이지장 천공이 있어 primary repair를 하셨던 분입니다 (상세 병력은 알 수 없음. 타병원 수술). 몇 년 후 십이지장궤양 출혈로 내원하여 입원치료하였고 esomeprazole을 투여하였으며 평생 드시도록 강조하여 설명하였습니다. 그런데 몇 개월 후 CVA가 발생하여 인근병원에 입원하여 치료 후 aspirin과 silostazole을 복용하셨는데 esomeprazole은 처방되지 않았고, 환자도 집에 남아있던 esomeprazole을 드시지 않았습니다. 그리고 며칠 후 십이지장궤양 출혈로 다시 입원하셨습니다. Esomeprazole을 투여하였으며 "평생 드시도록" 10번 강조하여 설명하였습니다. 고령 환자에게 여러 문제가 발생할 수 있는데... 환자가 esomeprazole을 끊지 않고 평생 드실 수 있을지 의사로서 걱정이 태산 같습니다.
(2018. 71세 여성)
12. Outcome predictors. 예후 예측 인자
전통적으로 내시경 소견인 Forrest 분류가 자주 이용되어 왔습니다. 아직도 내시경 치료 필요성을 판단하는데는 유용한 지표입니다. Ia와 Ib는 활동성 출혈이므로 무조건 치료합니다. IIa도 매우 나쁘므로 꼭 치료합니다. IIb는 가급적 치료합니다. Clot을 제거하면 그 아래 exposed vessel이 있는 경우가 많습니다. 다만 밤 늦게 backup이 없니 나 혼자 있는 상황에서는 조금 소극적으로 치료하는 것도 나쁘지 않습니다.
Forrest classification에서 rebleeding risk에 대해서는 상당한 혼선이 있습니다. 최근에 정리된 내용은 아래와 같습니다. Ib (oozing) 보다 IIa (exposed vessel)가 더 나쁩니다. 임상적으로 유의미한 rebleeding은 IIa가 더 문제입니다. IIa는 꼭 치료해야 합니다. 심지어는 IIb (clot)가 더 나쁘다는 연구도 있습니다 (Jensen DM. Am J Gastroenterol 2017). 저는 exposed vessel은 O사의 Coagrasper로 잡는 것을 좋아하는데 보험 급여가 되지 않아서 걱정입니다. 환자를 위하여 다소 무리하고 있습니다. 구체적인 내용은 공개할 수 없습니다.
내시경 소견도 중요하지만 환자 자체가 더 중요할 수 있습니다. 처음 왔을 때 shock이었던 사람과 vital이 stable 하였던 환자의 치료는 전혀 달라져야 합니다. 그런데 Forrest 분류에는 임상 소견이 반영되어 있지 않습니다. 따라서 입원환자의 예후 예측과 치료 계획 수립에는 Rockall system을 참고하고 있습니다. Composite score 보다는 예후 인자 하나 하나에 관심을 주는 것이지요. 김범진 선생님의 도움으로 여러 scoring systme을 비교해 본 적도 있지만 다들 비슷하므로 Rockall을 주로 쓰고 있습니다.
Rockall scoring system
2017년 BMJ에 여러 scoring system을 비교한 논문이 또 발표되었습니다 (Stanley. BMJ 2017). Glasgow Blatchford score 1은 내시경 치료도 필요하지 않고 outcome도 좋으니 외래에서 치료할 수 있다는 결론이었습니다. "The Glasgow Blatchford score ≤1 appear the optimum threshold for directing patients to outpatient management." 말하자면 빈혈이 없고 melena만 있었던 사람은 외래에서 치료할 수 있다는 이야기입니다.
Glasgow Blatchford score
[FAQ]
[2018-4-14. 애독자 질문]
응급 bleeding control을 하면서 궁금한 점이 있어 질문드립니다. 응급으로 UGI bleeding control을 위해 내시경을 하다가 위내에 다량의 blood clot이 있어 (음식물은 없이) 시야는 좋지 않고 난감한 경우가 있습니다. 내시경으로 blood clot을 suction 해서 제거하려해도 suction은 되지 않고 body/GC side와 fundus에 다량의 blood clot이 있을 때 저 blood clot을 약을 뿌려 녹이거나 물리적으로 제거하고 싶은 생각이 들 때가 많습니다. 혹시 과거나 현재에 이러한 시도들이 이루어진적이 있는지 궁금하여 경험많으신 교수님의 고견을 듣고자 질문드립니다.
[2018-4-15. 이준행 답변]
Blood clot을 제거하면 궤양 바닥의 exposed vessel이 보이는 경우가 많습니다. Active bleeding도 종종 경험하는데 내시경 지혈술이 쉽지 않습니다. 위내에 clot이 많으나 vital이 stable하고 active한 출혈이 없으면 무리하여 clot을 제거하지 않고 IV PPI 쓰면서 입원 치료를 하면서 경과관찰을 하고 수일 후에 내시경을 하는 편이 좋습니다. ICU에 하루 정도, 이후는 일반 병동이면 best일 것입니다.
잘 제거되지 않는 clot을 꼭 제거해야겠다고 생각이 들면 snare를 이용하여 clot을 조금씩 조금씩 절제하면 됩니다 (물론 그렇게까지 할 필요는 없습니다).
Clot을 도저히 제거할 수 없는데 그 아래에서 다량의 출혈이 지속되면 내시경 지혈술을 포기하고 embolization을 시도하는 것이 바람직합니다.
약제로 clot을 녹이는 것은 고려 대상이 아닙니다. IV PPI를 쓰는 목적이 pH를 올려서 clot을 stablize 하는 것인데 정반대의 전략을 택할 하등의 이유가 없습니다.
[2019-2-28. 이준행 comment] Upper GI bleeding에 대한 European guideline을 검토하였습니다.
[2020-3-21. 이준행 comment] 2020년 선별집중심사대상항목 '프로톤 펌프 억제 주사제' 관련 협조 요청이 왔습니다. IV PPI를 규정에 맞게 써 달라는 이야기였습니다.
2020년 선별집중심사대상항목으로 '프로톤 펌프 억제 주사제'가 지정되었습니다. 치료 내역 및 확진 상병이 없는 경우 삭감위험이 있을 것 같습니다. 허가 범위 및 보험인정기준 초과 투여된 경우, 예를 들어 stress ulcer prophylaxis, 누공환자, multiple small bowel ulers, NPO 기간, PD 치료 중 투여 등의 경우는 급여 청구 시 삭감될 것 같습니다. 그렇다고 합법적인 전액본인부담 대상도 아니라고 합니다.
* 참고: 프로톤 펌프 억제 주사제 고시인정 기준 PDF 0.1M
[2020-3-22. 애독자 질문]
2020년 선별집중심사대상항목으로 '프로톤 펌프 억제 주사제'가 지정되어 허가 적응증을 잘 지켜 사용해야 한다는 EndoTODAY 내용을 잘 보았습니다.
간질환(liver disease) 환자가 상부위장관 출혈로 응급실을 방문하면 궤양출혈인지 정맥류 출혈인지 구분이 어렵습니다. 현재는 일단 IV PPI를 시작하고 내시경 검사를 통하여 감별진단과 필요하면 내시경 치료를 하고 있습니다. 소화성궤양 출혈이고 Forrest 분류 IIa (혹은 IIb) 이상이면 주로 Coagrasper를 이용한 지혈술을 하고 있으며 정맥류 출혈이면 EVL을 하고 있습니다.
1. 궤양 출혈인지 정맥류 출혈인지 감별진단이 되지 않는 상황에서 IV PPI를 사용하고 나중에 정맥류 출혈로 확인되면 전액 삭감되는 것입니까?
2. 정맥류 출혈로 EVL을 하고 난 이후에도 일정기간 IV PPI를 유지하는 것이 일반적입니다. EVL 후 IV PPI를 일정 기간 사용하면 전액 삭감되는 것입니까?
간질환자에게 IV PPI를 사용하지 않고 IV H2RA로 바꿔야 하는지 문의드립니다.
[2020-3-22. 이준행 답변]
매우 타당한 질문이라고 생각합니다. 저도 고민입니다. 우리가 환자를 진료하는데 최우선으로 고려하는 것은 질병의 치료입니다. 환자 우선이라는 말씀입니다.
궤양 출혈인지 정맥류 출혈인지 구분되지 않은 상황에서 IV PPI를 사용하는 것은 다수의 임상연구와 전문가들의 견해에 의거 최선의 치료라고 생각하기 때문입니다. 궤양 출혈인지 정맥류 출혈인지 구분되지 않은 상황에서 IV PPI를 사용해도 좋다는 정부 규정이 있기 때문은 아닙니다.
EVL 후 IV PPI를 사용하는 것도 몇 개의 임상연구와 전문가들의 견해에 의거 최선의 치료라고 생각하기 때문입니다 (EndoTODAY EVL 후 IV PPI를 사용하는 것에 대한 곽금연 교수님의 의견). 정맥류 출혈 환자에서 IV PPI를 사용해도 좋다는 정부 규정이 있기 때문은 아닙니다.
간정맥류 출혈 환자에서 IV PPI를 사용하지 않고 IV H2RA로 바꾼다고 문제가 해결되는 것도 아닙니다. IV H2RA의 적응증에 간정맥류 출혈이 들어있지도 않습니다. IV PPI 규정 위반을 IV H2RA 규정위반으로 바꾸는 것 뿐입니다. 이것도 잘못, 저것도 잘못입니다.
감독 당국이 상부위장관 출혈과 같은 중증 질환의 관리에 있어서 IV PPI 약값 조금 아끼려고 무리하게 강압적으로 규정을 적용하리라고 생각하지는 않습니다. 환자 우선이니까요. 제가 너무 naive한가요?
만약 제 예상이 틀렸다면 환자를 위한 최선의 치료를 하고 일부 삭감당하는 수 밖에 없지 않나 생각합니다. 돈 몇 푼 때문에 환자를 위험에 빠뜨릴 수는 없는 일이니까요. Flexible한 규정 적용을 기대해 봅니다.
요컨데 지금까지 해 오던대로 그대로 하는 것이 최선일 것 같습니다. IV PPI가 필요하면 쓴다. 끝.
병원 입장 아닙니다. 과 입장 아닙니다. 환자를 최우선으로 생각하는 어떤 의사의 개인 의견입니다.
[2020-4-17. 질문] 응급내시경과 금식
Hematemesis로 온 환자가 hemodynamically unstable한 경우 응급으로 위 내시경이 의뢰되는데요, 금식 시간과 상관없이 내시경을 보는게 맞을 것으로 알고는 있지만 실제 상황에서는 최대한 resuscitation하면서 금식 시간을 어느 정도 지켜서 검사를 하는 경우가 더 많은 것 같습니다. 이런 경우 금식 시간을 고려해야 하는지요?
[2020-4-18. 이준행 답변]
어려운 결정입니다. 질문에서 언급하신 바와 같이 금식시간과 상관없이 내시경을 보는 것이 맞기는 합니다. 그러나 내시경보다 더 중요한 것은 최대한의 resuscitation이고, active hematemesis가 계속되는 경우는 중환자실에서 관리하는 것이 좋습니다. 최근 발표된 International Consensus Group의 가이드라인(2019)에서도 내시경은 24시간 이내를 권한다고만 되고 있을 뿐입니다.
다량의 토혈 환자는 혈액과 함께 음식물도 토하는 것이 보통이므로, 금식 시간이 짧더라도 내시경에서는 위내에 음식물이 많지 않습니다. 일부 음식물이 남았더라도 궤양이 흔한 전정부, 위각, 위체하부는 관찰할 수 있기도 합니다. 따라서 내시경이 준비되었는데 금식시간이 충분치 못하다는 이유로 검사를 늦출 필요는 없을 것 같습니다. 위내시경은 검사 도중 아니다 싶으면 언제든지 중단할 수 있다는 점도 잊지 마십시오. 다만 내시경 검사 도중 구토로 인한 aspiration이 발생하지 않도록 주의하시기 바랍니다.
Melena로 오셨고 vital이 유지되면 금식시간을 지킨 후 위내시경을 하는 편이 나을 것 같습니다. Melena로 오셨고 vital이 유지되면 출혈 속도가 상대적으로 느린 편이기 때문입니다.
[2020-6-26. 애독자 질문] NG tube에 대하여
교수님 영상 잘봤습니다.
Aorto-esophageal fistula case가 인상 깊었습니다.
7년전 고혈압 발견되어 항고혈압제 투약중인 80대 여성으로 최근 토혈이 발생하여 가까운 병원을 방문하였습니다. 내시경에서 중부식도의 궤양이 발견되었고 CT에서는 흉부 대동맥의 동맥류로 진단되어 의뢰되었습니다. CT 판독에서는 "descending thoracic aorta가 rupture 되면서 pseudoaneurysm formation이 mediastinum쪽으로 있고 esophagus쪽으로 focal rupture가 된 것"으로 판단되었습니다. 수술을 고려하였으나 very high risk로 판단되어 stent-graft insertion위해 내과로 전과되어 stent를 삽입하였습니다. 당시 “aortogram상 diaphragm 바로 위 level의 descending thoracic aorta가 rupture되어 있는 것을 볼 수 있으며 proximal neck과 distal neck의 길이를 한 번 더 측정한 다음 celiac axis보다 약간 위에 stent graft distal margin이 떨어지도록 stent graft size를 맞춤. Right common femoral artery puncture site를 통해서 Lunderquist Extrastiff guide-wire를 insertion 한 후에 guide-wire를 따라서 SEAL stent graft를 설치하였고 stent graft는 proximal neck과 distal neck이 모두 aorta 벽에 잘 미착되어 full distension 되었음"으로 보고되었습니다. 내시경 의사의 입장에서 볼 때 aorto-esophageal fistula환자가 사망하지 않고 적극적인 치료까지 도달한 것 만으로도 매우 다행스러운 일입니다. 첫 출혈시 shock에 빠지면서 사망하는 예가 매우 많기 때문입니다. 중하부 식도에서 오늘의 증례와 같은 소견이 보이면 내시경적 지혈술을 시도하지 않고 보다 적극적인 수술을 시행하는 것이 최선의 방책이라 생각됩니다.
저는 이전까지는 UGIB에서 NG tube insertion에 대해 회의적인 입장이었는데, fundus와 high body 병변에 의한 UGIB 환자를 경험한 뒤로는 반드시 합니다. 일단 2019년 가이드라인에도 NG tube에 대해선 controversial하지만 예후 평가를 위해 삽입을 고려하라고 되어있고, 특히 fundus 병변의 경우 NG tube로 drainage를 해주지 않으면 내시경으로 관찰/시술하기 어려워 환자가 거부하지 않는 한 하고 있습니다.
영상 감사합니다!
[2020-6-27. 이준행 답변]
좋은 의견 감사합니다.
그렇습니다. Fundus나 high body 병소는 NG tube irrigation이 도움이 될 수 있을 것 같습니다. 문제는 어떤 환자가 이 부위 출혈인지 사전에 예측할 수 없다는 점입니다. 빈도로 따지면 위각, 전정부, 하체부, 중체부가 월등이 많기 때문에 소수의 도움되는 사람을 위하여 대부분의 환자에게 NG tube 삽입과 irrigation을 시행하는 것은 득실을 따져볼 문제입니다. 일단 내시경을 시행한 후 관찰할 수 있는 범위에 출혈병소가 없고, 피가 고여서 관찰이 어려운 fundus나 high body에 출혈병소가 있을 것으로 강력히 의심되는 환자에서만 NG tube irrigation을 하는 순서도 나쁘지 않다고 생각합니다.
현실적인 문제도 있습니다. NG tube 삽입 후 상당히 긴 시간 동안 irrigation을 해야 하는데 응급실에는 이러한 인력이 없는 경우가 태반입니다. 과거에는 보호자에게 irrigation을 하도록 부탁한 적도 있는데, 현재는 이러한 것들이 엄격히 금지되어 있습니다. 의료인이 아닌 보호자가 응급실에서 irrigation을 한다는 것은 상상하기 어렵습니다. 이래 저래 NG tube를 내시경 검사 전에 시행하는 것은 일반화시키기 어렵다고 생각합니다. 좋은 의견 감사합니다.
[2020-7-23. 애독자 질문]
80대 여환이 hematemesis 주소로 응급실 내원하여, Hb 4.4, 혈압 109/53-100회로 ICU로 입원하고, portable EGD를 시행하였습니다. Duodenum SDA부근에서 Exposed vessel 보이는 궤양 관찰되어 Forrest IIa로 사료되었습니다.
Ulcer base에 epinephrine injection 시도했으나 딱딱해서 주입이 되지 않았고, 조금 떨어져있는 margin에서 epinephrine 주입하였고, hemoclip을 하면 좋을텐데 하지 않고 시술을 종료하였습니다. 최근 저희 병원에서는 duodenum ulcer환자에서 epinephrine injection 하다가 large volume intramural hematoma가 생긴 case가 있었고, clipping중에 bleeding control 잘 되지 않아 angiography했던 증례가 있었습니다. 저희 교수님께서도 무리하지 말고 시술을 종료하라고 하셨습니다.
Forrest IIa로 생각되면 duodenum이라 하더라도 hemoclip을 하는게 좋을 것 같다고 생각하고 있습니다. 교수님께서는 이러한 소견의 환자의 경우 지혈술을 하시는지 여쭙습니다. 감사합니다.
[2020-7-23. 이준행 답변]
좋은 질문입니다. 소화성 궤양은 점막하 granulation tissue와 fibrosis로 인하여 생각보다 injection이 되지 않는 분들이 많습니다. 이런 경우는 clipping도 쉽지 않습니다. 그래서 electrocauterization이 많이 이용됩니다.
Exposed vessel의 경우 위치가 좋아 접근하기 쉬우면 clipping을 시도하는 것이 좋지만, 어려운 위치는 clipping하다가 오히려 대량 출혈을 일으키는 경우도 있으니 늘 신중해야 합니다. 사실 십이지장은 다소 어려운 위치입니다. 특히 1회용 clip을 쓰지 않고 EZ clip을 사용하는 경우는 공간이 있어야 준비할 수 있으므로 제법 까다로울 수 있습니다.
Exposed vessel은 재출혈률이 50%라고 알려져 있으므로 내시경 치료를 꼭 하는 것이 맞습니다. 그러나 이미 ICU에 입실하여 상당한 수준의 monitoring과 필요시 즉각 추가 치료를 할 수 있는 상황이면 무리하지 않는 것이 나을 수 있습니다. NSAIDs등 원인 인자를 중단하고 high dose PPI infusion 하는 것만으로 치료되는 환자가 많기 때문입니다. 이런 이유로 교수님께서 무리하지 말라고 하셨을 것 같습니다.
위궤양에 비하여 십이지장 궤양은 angiographic embolization 치료의 효과는 좋다고 생각합니다. 아마도 collateral이 적기 때문인 것 같습니다.
요컨데 bleeding peptic ulcer 환자에서는 무리할 이유는 없습니다. 내과적 치료만으로 호전되는 경우도 많고, 입원해 있는 상황이라면 재출혈하면 대부분 그때 치료해도 문제가 없으며, 그래도 재출혈하면 angiography나 수술이라는 또 다른 효과적인 option이 있기 때문입니다.
부디 exposed vessel을 치료한다는 생각으로 접근하기보다는 환자를 치료한다는 생각으로 접근하실 것을 권하고 싶습니다. 수고 많았습니다.
[2021-1-10. 아산병원 이진혁 교수님의 지혈술 simulation 훈련]
존경하는 아산병원 이진혁 교수님께서 드디어 지혈술 simulation 모델을 완성하신 것 같습니다. Facebook에서 소개되었습니다. 대단합니다!
[2021-7-13. 애독자 질문]
이준행 교수님 안녕하십니까 .
십이지장 궤양이 있을 때 위 내시경에서 조직검사를 하는 것이 맞는지 아니면 조직검사 없이 약(PPI 등)을 먼저 쓰면서 f/u 내시경을 해야 하는지 궁금해서 연락드립니다.
제가 실제로 한 혈변이 있던 환자로 위내시경을 했는데 십이지장 구부 전방에 2cm 가량의 clot이 있는 궤양이 있었습니다.
그래서 CLO 검사를 하면서 조직검사도 같이 했는데 그 이후로 지연성 출혈이 더욱 심해져서 Hb 12.4에서 Hb 9.5로 저하되고 저혈압과 함께 의식저하가 있어서 PPI 주사와 수액을 투여했으나 이후 회복이 힘들어서 상급종합병원에 이송하여 응급 조치를 받아서 급한 불은 껐습니다.
F/U 내시경에서와 같이 다행히 급한 불은 끄고 안정 상태로 회복되었습니다.
이와 같이 십이지장 궤양이 있는 경우 조직검사를 해야 하는지 조직검사를 한다면 어떤 경우에 하는 것이 맞는지 그리고 조직검사 시 어떤 점을 주의해야 하는지 궁금해서 연락드립니다.
[2021-7-13. 이준행 답변]
조직검사를 어디서 했는지 궁금합니다만, 십이지장 궤양 출혈은 대부분 benign입니다. 궤양형 십이지장 암에 의한 출혈이 없는 것은 아니지만 malignancy의 비율이 위와 비교할 바 아닙니다. 따라서 내시경 지혈술 후 조직검사를 꼭 해야 한다고 생각되지 않습니다. 정말 암이 의심될 때 정도만 조직검사를 하시고 나머지 경우에는 지혈술에 집중하도록 가르치고 있습니다.
십이지장궤양 출혈의 주 원인이 Helicobacter 감염이므로 상황이 허락하면 조직검사나 CLOtest를 통해 헬리코박터 감염을 확인하면 좋을 것입니다. 그러나 검사는 어디까지나 지혈술이 확실히 끝난 상황에서 환자의 상태나 의사의 마음에 여유가 있을 때 고려하는 것입니다. 지혈술이 충분히 되지 않았을 때에는 다른 것을 염두에 두지 않기를 권합니다.
사진 한 장으로 평가는 어렵겠으나 첫 사진은 Forrest 분류 IIb (clot)이 아닙니다. Clot 처럼 보이는 부위가 있지만 주변으로 blood oozing이 있으므로 active bleeding 상황이고 적극적인 내시경 지혈술이 필요한 시점이었습니다. Forrest Ib (oozing) 상황이었습니다. '그 이후로 지연성 출혈이 더욱 심해져서'라기보다는 처음부터 지혈이 되지 않았던 것 아닐까요? Clot을 제거하면 그 하단에 exposed vessel과 oozing focus를 찾을 수 있었을 것입니다. 지혈술을 하지 않고 CLOtest나 조직검사만 시행된 결과 출혈이 계속되어 shock까지 들어갔던 것으로 추정합니다.
위궤양 출혈이나 십이지장궤양 출혈이나 마찬가지입니다. 출혈상황에서는 지혈이 최우선입니다. 지혈술에 집중할 것을 권합니다. 암여부 확인은 며칠 후 내시경 재검하면 충분합니다. 다음 날 second look endoscopy를 말하는 것이 아닙니다. Second look endoscopy는 어디까지나 지혈술의 연장입니다. 암 감별을 위한 검사는 며칠 후에 하는 편이 훨씬 낫습니다. 참고로 저희 병원에서는 second look endoscopy는 거의 하지 않습니다.
[2021-8-4. 애독자 질문] 소화성궤양 출혈 환자에서 CT가 필요한가?
상부위장관 출혈로 내원하였던 환자가 소화성 궤양으로 추정된 경우 PPI를 쓰면서 재출혈이 없으면 퇴원을 하게 됩니다. 일전에 한 환자가 위궤양 출혈로 추정되었는데 추적검사에서 pancreas cancer with stomach invasion으로 나왔습니다.
소화성 궤양 출혈로 추정되더라도 CT나 sono와 같은 영상의학적 검사를 해야 하는지 고민입니다. 이 환자를 경험한 이후로는 소화성 궤양 출혈 환자에서도 60세 이상에서는 CT 검사를 하고 있습니다. 선생님은 어떻게 생각하시는지 궁금합니다.
[2021-8-4. 이준행 답변]
동의합니다. 전적으로 동의합니다.
제가 fellow를 마치고 강북삼성병원에서 처음 근무할 때였습니다. 나이 지긋한 신사분이 duodenal ulcer bleeding으로 내원하셨습니다. 내시경 소견은 매우 전형적이었고, 위산분비억제제 투여하면서 식이를 진행하고 곧 퇴원하셨습니다. 몇 주 후 외래에서 환자는 복통을 호소하였고 CT를 처방했는데.... 아뿔사... 제법 큰 cholangiocarcinoma였습니다. 십이지장과 연결된 부위는 아니었습니다.
사실 고령에서 십이지장 궤양도 발생할 수 있고 cholangiocarcinoma도 발생할 수 있습니다. 우연히 동시에 발생한 두 질병일 수 있습니다. 의사는 그렇게 설명합니다. 환자는 절대 이해하지 못합니다. 그 환자도 저를 원망하셨습니다. 왜 입원했을 때 검사를 더 진행하지 않았느냐고. "저는 교과서와 가이드라인에 나온 정석대로 치료했습니다. 십이지장 궤양 출혈 환자에서 어떻게 간암을 의심한다는 말입니까? 제가 전신을 다 들여다 볼 초능력을 가진 것도 아닌데요"라고 말씀드린들 저를 향한 원망은 줄어들지 않았을 것입니다.
의학만으로 모든 것을 설명할 수 없습니다. 소화성궤양 출혈 가이드라인 어디에도 CT 검사를 하라는 말이 없습니다. 그러나... 고령에서 갑자기 출혈이 발생한 것은 어딘가 건강 상태가 안 좋기 때문일 수 있습니다. 이건 심증입니다. 물증은 없습니다. 저는 50세 이상에서 소화성궤양 출혈 환자가 입원하면 sono나 CT를 권하고 있습니다. 요즘은 주로 CT입니다. 외래에서도 CT 아주 많이 찍고 있습니다.
요즘 건강검진은이 가관입니다. 무증상 brain MRI를 넘어서 무증상 MR cholangiopancreatograpy (MRCP) 까지 마구 시행하는 경우도 있습니다. 도무지 돈이면 다 됩니다. 하고 싶은 것은 뭐든지 합니다. 응급실도 가관입니다. 속이 불편하여 환자가 응급실에 가면 거의 대부분 CT를 찍습니다. 토혈이 아니라 소화불량에서도 CT를 합니다. 의사 만나기도 전에 CT 검사를 합니다. 이게 2020년대 대한민국 의료입니다. 피를 토하여 입원한 50대 혹은 그보다 고령 환자에서 복부 CT 한번 찍는다고 어느 누구도 이상하게 생각하지 않습니다. 아낄게 따로 있지 CT는 아끼지 마십시오.
위궤양 출혈, 십이지장궤양 출혈 환자에서 CT 찍으십시오. 그러나 순진한 의대생에게는 CT 찍으라고 가르치지는 마십시오. KMA 시험에 위궤양 환자 CT 찍는다고 하면 시험에 떨어집니다. 의사 면허 딸 수 없습니다. 그러나 그들도 금방 알게 됩니다. 교과서가 전부가 아니라는 것을. 가이드라인이 전부가 아니라는 것을. 정답이 정답이 아니라는 것을. 대한민국은 대한민국이라는 것을. CT 검사 하지 않았다고 감옥살이 하는 의사도 있었다는 것을. 한의사 도와주다 감옥살이 하는 의사도 있었다는 것을.
Resident들에게는 살짝 흘리십시오. Fellow에게는 꼭 알려주십시오. CT는 약간 과잉으로 검사하는 것이 낫다는 것을.
[2024-8-16. 금요내시경집담회 이준행 comment]
1. 빠른 내시경보다는 안전한 내시경이 중요하다. General supportive care에 좀 더 관심을 갖고, 적절히 중환자실 이용하는 것이 좋다.
2. Forrest IIb에 대해서는 무리할 필요가 없다. 낮 시간, 안전한 위치, 충분한 치료내시경 경험 등 조건이 맞으면 적극적인 치료를 시행할 수 있으나 저녁에 혼자 있을 때에는 지나치게 공격적인 접근은 위험할 수 있다.
3. 퇴원하는 환자에 대한 설명이 중요하다. 퇴원 후 수 일 동안 재출혈이 가능하므로 절대로 환자 혼자 계시지 않도록 늘 보호자와 함께 지내도록 안내하는 것이 좋다. 고령의 환자는 출혈 시 스스로 대처하지 못한다.
4. 출혈의 원인에 대하여 고민하자. 중년 이상의 환자에서 위장관 출혈이 있을 때에는 CT 검사를 고려한다. 원인을 모르는 병, 즉 괴질처럼 위험한 병은 없다.
[References]
1) 상부위장관 출혈의 치료: 소화성궤양 출혈을 중심으로 (강기주, 이준행) 대한내과학회지 2010. PDF
2) EndoTODAY 소화성 궤양 (20111009 - 20111118)
3) EndoTODAY 출혈성 궤양 (20111119 - 20111219)
★ 4) Prothrombic effect of ultra-low dose aspirin (EndoTODAY 20120311)
6) 수술 시술 예정인 순환기내과 환자의 항혈소판제, 항응고제 사용 지침 (2011-9 개정)
7) 비정맥류 상부위장관 출혈 가이드라인 대한소화기학회지 2020
8) 십이지장궤양 출혈 Duodenal ulcer bleeding
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
