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[소화성 궤양 출혈 치료의 이슈]

"소화성 궤양 출혈 환자를 어떻게 관리합니까?"라는 질문을 받았습니다. 정답은 없다고 생각합니다. 제가 사용하고 있는 protocol을 정리한 timetable을 소개합니다.

강기주/이준행. 대한내과학회지 2010


1. 언제 내시경을 할 것인가?

소화성궤양 출혈 환자의 내시경시점은 ASASP로 알려져 있습니다. As soon as safely possible. 그러나 최근 연구를 보면 너무 서두를 필요가 없을지도 모릅니다. 그렇더라도..... 출혈이 심한 고위험환자, 즉 Glasgow-Blatchford score 12 이상에서는 가급적 빨리 내시경을 하는 것이 좋다는 연구결과(Lim, 2011)를 소개되었습니다.

유럽내시경학회 2015년 가이드라인(Gralnek IM. Endoscopy 2015)에서는 내시경 시점을 다음과 같이 정의하였습니다.

- Very early < 12 hours
- Early≤24 hour
- Delayed > 24 hours


2. Adherent clot (Forrest IIb)에서 지혈술을 할 것인가?

Exposed vessel에서는 지혈술을 해야 합니다. 그런데 adherent clot (Forrest IIb)에서 지혈술을 할 것인가는 아직 불명확합니다. 저는 자신 있으면 하고 자신 없으면 하지 말 것을 권합니다. 유럽내시경학회 2015년 가이드라인(Gralnek IM. Endoscopy 2015)에서도 저와 비슷한 입장인 것 같습니다. 'Consider performing clot removal followed by endoscopic hemostasis of underlying high risk stigmata OR medical management with high dose intravenous PPI'라고 다소 애매하게 씌여 있습니다.


3. Hemoglobin을 어디까지 올릴 것인가? (수혈 전략)

Villanueva. NRGH 2015


4. Second look endoscopy (2차 내시경)

과거에는 내시경 지혈술 후 24시간 내에 2차 내시경을 했습니다. 대부분의 논문은 24시간 이내로 되어 있지만, 주말도 있고 밤에 시술한 예도 많아서 24시간 이내의 2차 내시경은 거의 불가능합니다. 48시간 이내면 무난하다고 봅니다. 문제는 2차 내시경이 유용한가인데요... 작은 연구에서 유용성이 주장된 바는 있지만 (Chiu 2003), 크고 좋은 연구로 입증된 바는 없습니다 (Meta-analysis. Marmo, 2003). ESD 후 2차 내시경의 유용성을 살핀 연구도 대부분 negative 결과였다는 점도 참고하기 바랍니다 (SAFE trial).

많은 분들과 마찬가지로 저도 2차 내시경에서 노출혈관이 보여 내시경 치료를 하다가 오히려 출혈이 유발되어 수술한 환자도 있었습니다 (아래 사진). 차라리 2차 내시경을 하지 않았으면 어떠하였을까… 후회아닌 후회를 하였습니다.

저는 특별한 경우가 아니면 2차 내시경을 추천하지 않습니다. 혹시 조금이라도 암이 의심되어 조직검사 필요하면 모를까... 사실 조직검사도 첫 내시경 때 하는 것이 좋습니다. 지혈술을 했더라고 병소의 edge에서 조직검사는 할 수 있기 때문입니다. 해야 합니다. 하세요.

요컨데 2차 내시경은 임상적으로 재출혈 징후가 있거나 초기 치료의 지혈 효과가 불확실한 경우에 한하여 고려하는 것이 좋겠습니다. 모든 환자에게 습관적으로 "2일 후 내시경 재검"이라고 권할 이유는 없습니다.


5. IV PPI

IV PPI는 응급실에서 내시경 하기 전부터 시작하여 72시간 투약하고 있습니다. 더 길게 쓰면 어떤지 질문받은 적이 많은데 물론 좋을 것으로 생각합니다. 그러나 보험급여가 안되니 어쩔 수 없습니다. 모든 연구에서도 IV PPI 투약 기간은 72시간이었습니다. 따라서 현재 evidence based medicine에서는 72시간이 정답입니다. 더 길게 쓰면 무조건 삭감입니다. 삭감을 당하더라도 더 오래 써야 하는 환자가 있기는 합니다.


6. Helicobacter pylori 제균치료

일단 헬리코박터 검사가 필요합니다. 출혈시 모든 헬리코박터 검사의 민감도가 낮아진다고 하지만 그래도 첫 내시경 검사 시 Hp 검사를 해 놓는 것이 좋을 것 같습니다. 비록 지혈술을 했다 하더라도 Hp 검사는 가능하니까요.

십이지장 궤양 출혈에 대한 지혈술 후 Hp 검사를 시행하였던 경우.

퇴원시 Hp 제균치료약을 처방하는 분들도 많습니다. 그러나 저는 외래에서 처방합니다. 두 가지 이유입니다. (1) 퇴원할 무렵 처방하면 출혈 후 2-3일 밖에 되지 않은 시점에서 너무 많은 항생제를 먹게되어 환자들이 부담스러워합니다. (2) 간혹 병동 주치의가 Hp 제균치료약을 처방하지 않으면 제균치료가 필요한 환자가 항생제를 먹지 못하는 실수가 발생하기 쉽습니다. 따라서 퇴원시 아무에게도 Hp 제균치료 약을 주지 않고 있습니다. 대신 첫 외래에서 필요한 환자에게 빠짐없이 투약하고 있습니다. 이러한 방식으로 실수를 방지하고 있습니다.


7. 퇴원시점

저는 서양책보다 한 박자 늦게 퇴원시키고 있습니다. 통상 미국에서는 소화성궤양 출혈은 1박 2일 혹은 2박 3일로 퇴원시킵니다. 첫날 내시경하고 다음날 2차 내시경 소견이 좋으면 바로 diet 시작하고 퇴원하는 것입니다. 저는 이것이 정답이라고 보지 않습니다. 반대로 일본에서는 소화성궤양 출혈 환자들은 1주 이상, 때론 2주까지 입원하곤 합니다.

입원기간은 문화적 환경에 따라 다른 것이지 medical evidence로 논할 문제가 아니라고 봅니다. 돈 때문에 빨리 퇴원시키는 관행은 옳지 않다고 생각합니다. 미국이야 입원하면 하루에 100만원이 넘기 때문에 보험회사에서 입원을 최소한으로 줄여놓은 것입니다. 저는 약간 천천히 퇴원시키는 편입니다. 평균 3박 4일 정도입니다. 우리 정서에 잘 맞습니다. "죽 먹어보고 변 색깔이 좋아지면 퇴원."


8. 소화성 궤양 출혈에서 수술의 역할

요즘은 궤양으로 수술하는 예가 드물지만 과거에는 흔히 수술이 시행되었습니다. 소화성 궤양 출혈에서 수술은 매우 유용한 치료입니다. 소화성 궤양 출혈 환자가 위험에 빠지는 원인 중 하나가 내과 의사의 지나친 욕심입니다. 내시경으로 시도하고 지혈이 잘 되지 않거나, 지혈술을 했는데 자꾸 반복하면 수술을 권하는 것이 좋습니다. 이 때의 수술은 wedge resection이나 feeding vessel ligation인 경우가 많으므로 생각만큰 큰 수술이 아닙니다.

내시경 지혈술을 하였는데도 반복 출혈을 보여 wedge resection으로 깔끔히 치료한 증례. 환자에게 "또 출혈하면 그때는 수술합시다"라고 미리 말씀해 두었고, 밤에 출혈을 하여 내시경 재검 없이 바로 외과의사에게 연락하여 짧은 수술로 해결하였습니다.


9. aspirin과 clopidogrel에 관하여

심혈관 위험인자에 달려있습니다. 스탠트를 넣고 1주만에 출혈한 환자가 있었습니다. 아스피린을 끊지 않고 IV PPI를 오래 쓰면서 치료했습니다. 간혹 특별한 적응증 없이 그냥 보약처럼 아스피린을 드시는 분도 많습니다. 이런 분들은 확실히 끊습니다. CVA의 과거력이나 심방세동 등 적응증이 있으면 indiviaulize합니다. 평균 4-5일 끊고 있습니다. 1주일 이상 끊으면 위험합니다.

심지어 관상동맥 스탠트 후 몇 주 되지 않아 아스피린을 끊을 수 없는 환자가 소화성궤양 출혈을 했다면, 아스피린을 하루도 끊지 않고 치료합니다. 소화성궤양 출혈환자의 퇴원시 챙겨야 할 사항을 정리한 box를 소개합니다. 아스피린을 다시 시작하는 것을 잊지 말자는 내용이 있습니다.

출혈이 얼마나 심했는지 심혈관 위험인자는 얼마나 많은지 등을 골고루 고려해야 합니다. 기준을 정하고 그대로 따를 일은 아닙니다. 과학만으로 해결할 수 없고 예술이 필요한 순간입니다. 의학은 과학보다 예술에 가깝습니다.


유럽내시경학회 2015년 가이드라인(Gralnek IM. Endoscopy 2015)에 소화성궤양 출혈 환자에서 항혈소판제 사용 환자의 약제 사용에 대한 table을 소개합니다. Primary prevention과 secondary prevention을 확실히 구분하고 있다는 점이 인상적입니다.


10. 추적내시경 전 PPI를 끊을 것인가?

제균치료를 했다면 PPI를 끊어야 제균 효과를 확인할 수 있습니다. 그래서 추적 내시경 전 PPI를 끊는 것이 추천됩니다. 그러나 PPI를 끊는 동안 재출혈한 환자가 1명 있었습니다 (제균되지 않았던 환자였습니다). 그 환자를 경헌한 후부터는 약을 끊기는 끊되 환자에게 "드물지만 이 기간 동안 출혈할 수 있다"고 설명하고 있습니다.


11. Outcome predictors. 예후 예측 인자

전통적으로 내시경 소견인 Forrest 분류가 자주 이용되어 왔습니다. 아직도 내시경 치료 필요성을 판단하는데는 유용한 지표입니다.

처음 왔을 때 shock이었던 사람과 vital이 stable 하였던 환자의 치료는 전혀 달라져야 합니다. 그런데 Forrest 분류에는 임상 소견이 반영되어 있지 않습니다. 따라서 입원환자의 예후 예측과 치료 계획 수립에는 Rockall system을 참고하고 있습니다. Composite score 보다는 예후 인자 하나 하나에 관심을 주는 것이지요. 김범진 선생님의 도움으로 여러 scoring systme을 비교해 본 적도 있지만 다들 비슷하므로 Rockall을 주로 쓰고 있습니다.

Rockall scoring system

김범진. Dig Dis Sci 2009

2017년 BMJ에 여러 scoring system을 비교한 논문이 또 발표되었습니다 (Stanley. BMJ 2017). Glasgow Blatchford score 1은 내시경 치료도 필요하지 않고 outcome도 좋으니 외래에서 치료할 수 있다는 결론이었습니다. "The Glasgow Blatchford score ≤1 appear the optimum threshold for directing patients to outpatient management." 말하자면 빈혈이 없고 melena만 있었던 사람은 외래에서 치료할 수 있다는 이야기입니다.

Glasgow Blatchford score

Stanley. BMJ 2017


내시경 지혈술 후 재출혈에 대한 다기관 연구가 발표되었습니다 (Jensen DM. Am J Gastroenterol 2017).


[References]

1) 상부위장관 출혈의 치료: 소화성궤양 출혈을 중심으로 (강기주, 이준행) 대한내과학회지 2010

2) EndoTODAY 소화성궤양 (20111009 - 20111118)

3) EndoTODAY 출혈성궤양 (20111119 - 20111219)

4) Prothrombic effect of ultra-low dose aspirin (EndoTODAY 20120311)

5) EndoTODAY 항혈소판제

6) 수술 시술 예정인 순환기내과 환자의 항혈소판제, 항응고제 사용 지침 (2011-9 개정)

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.