[20111222. Root cause analysis (3): Reporting is the starting point]
환자안전 관련 개선활동을 위해서는 환자안전사고사례가 각 부서장과 환자안전담당부서에 신고되어야 합니다. 사고를 감추는 문화에서 안전향상활동은 불가능하기 때문입니다.
환자안전사고에서 개인의 실수가 근본원인인 경우는 많지 않습니다. 대부분 개인이 실수할 수 밖에 없는 환경, 시스템이 문제입니다. 환자안전사고과 관련된 개인을 비난하지 않는 문화, 문제점을 적극적으로 개선하는 문화에서만 환자안전사고사례가 빠짐없이 보고될 수 있습니다. 결국 환자안전 이슈도 병원의 조직문화와 관련이 깊습니다.
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