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[20111223. Root cause analysis (4): Near-miss, miss , and sentinel]

환자안전사고사례는 그 중증도에 따라서 near-miss (근접오류), miss (오류), sentinel (적신호 사건)로 나누어집니다. NCC MERP(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention Definitions)에서는 9가지로 나누기도 합니다만 보통 간편하게 셋으로 구분합니다.

Miss는 환자에게 해가 있으나 일시적인 경우이며, 사망이나 중대한 합병증이 발생하면 sentinel입니다. Near-miss는 실수가 있었으나 환자에게 도달하지 않았던 경우를 말합니다. JCI에서는 near-miss를 "used to describe any process variation that did not affect the outcome, but for which a recurrence carries a significant chance of a serious adverse outcome"으로 개념정리하고 있습니다 (Root cause analysis in health care 3rd edition, 2005). 실제 miss나 sentinel이 발생하기 이전인 near-miss 사례에서 근본원인을 분석하여 재발을 방지하는 것이 중요합니다.


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