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[20111224. Root cause analysis (5): Definition of RCA]

근본원인분석은 실수 혹은 사고의 발생 또는 발생 가능성을 포함한 성과(performance) 변이의 근본원인을 찾기위한 체계적인 과정을 말합니다. 넓은 의미로는 근본원인을 찾아 개선하고 모니터링하는 과정까지 포함하기도 합니다. 법적 보호 하에 비밀을 유지하면서, 다음 질문에 답을 구하는 엄격한 접근법이라고 할 수 있습니다.

(1) 무슨 일이 일어났는가?

(2) 그 일이 왜 일어났는가?

(3) 그러한 일이 다시 일어나지 않게 하려면 무엇을 해야 하는가?

(4) 우리가 취한 조치로 환자안전이 개선되었다는 것을 어떻게 알 수 있는가?


근본원인분석 프로세스를 효과적으로 이끌기 위해서는 비난이나 처벌이 아니라 예방에 초점을 맞추어야 합니다. 특히 개개인의 실수보다는 시스템 수준의 취약점에 관심을 집중해야 합니다.

(1) Good question in RCA: What should we do to prevent this in the future?

(2) Never question in RCA: What should we have done to prevent this from having occurred?

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