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[20111229. Root cause analysis (10): Variations]
어떤 procedure가 확립되어 있다고 하더라도 항상 같은 결과가 나오는 것은 아닙니다. 예측할 수 있는 혹은 예측이 어려운 변이(variation) 때문입니다. 보통 예측할 수 있는 변이를 common cause variation이라고 합니다. 전체 변이의 80-90%가 여기해 해당합니다. Common cuase variation을 잘 관리하면 80-90%의 사고를 예방할 수 있습니다.
예측하기 어려운 변이도 있는데 이를 special cause variation이라고 부릅니다. 다행스럽게 전체 변이의 15%미만이라고 합니다. 이에 대해서는 어쩔 수 없는 측면이 있습니다. Special cause variation은 드물고 예측하기 어렵기 때문에 막기 위한 노력과 함께 사고 발생시 신속하게 대응할 수 있는 시스템을 잘 갖추는 것이 중요합니다.
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사고를 분석하고 변이를 줄이기 위한 노력도 그 깊이에 따라 나눌 수 있습니다.
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