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[20111230. Root cause analysis (11): Finding the root cause]
근본원인은 '사건의 근본적인 시스템적 원인'을 말합니다. 일견 담당자의 부주의로 발생한 사건처럼 보이더라도 그와 같은 실수가 발생하는 보다 근본적인 원인, 시스템적 원인이 있기 마련입니다. 담당자를 문책하는 것은 아무런 도움이 되지 않습니다. 더 이상 원인을 찾을 수 없을 때까지 “왜”라는 질문을 계속해야 합니다.
환자안전사고의 근본원인분석을 위하여 The Joint Commission에서는 'minimum scope of RCA matrix'라는 것을 만들었습니다. 어떤 환자안전사고가 발생하면 어떤 분야의 원인을 중점적으로 검토해보라는 지도같은 것입니다 (아래 그림 참조).
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같은 목적으로 Triage card라는 것을 만들어 사용하기도 합니다. 물론 이보다 넓은 범위를고려해야 하는 경우도 있습니다.
환자안전사고는 대부분 몇 개의 근본원인이 결합되어 발생합니다. 평균 4-6 개의 근본원인이 있습니다. 이들을 찾아서 확실히 해결해야만 비슷한 사고를 막을 수 있습니다.
강조 point 한 가지. 실수한 직원을 벌주는 것은 효과가 없습니다. 환자안전사고를 막을 수 없습니다. 직원을 벌주면 사고를 감추는 문화가 형성됩니다. 대형사고를 만드는 지름길이지요. 직원을 벌주지 말고 시스템을 바꿉시다.
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