[20111231. Root cause analysis (12): Sharp end and blunt end]
환자안전사고의 근본원인은 sharp end보다는 blund end에서 찾아야 합니다. 환자접점부서의 원인만 고치면 문제가 해결되는 것이 아닙니다. Blunt end에 해당하는 지원부서의 원인까지 함께 해결해야만 사고의 재발을 막을 수 있습니다.
지난 1년동안 관심을 가지고 EndoTODAY를 지켜봐주신 여러분께 감사드립니다. 여러분 새해 복 많이 받으십시요. 꾸벅.
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