[20120101. Root cause analysis (13): Fishbone diagram]
환자안전사고의 근본원인 분석도구 중 하나가 fishbone diagram입니다. Cause and effect diagram이라고도 부릅니다. 일본의 Ishikawa 박사가 만든 방법론이므로 Ishikawa diagram이라 부르는 분도 많습니다.
한 사건의 원인이 될 수 있는 요소를 fishbone과 비슷한 모양으로 분류하여 세부 내용까지 모두 검토하는 방법론입니다. 모든 QA 혹은 QI 활동 보고서에 빠지지 않고 들어가는 내용입니다. 아래는 몇 년 전 제가 속하였던 QA 팀에서 내시경 고장의 원인을 분석한 Ishikawa diagram입니다.
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