[20120102. Root cause analysis (14): 5 why]
환자안전사고의 근본원인 분석도구 중 또 다른 것이 5 why입니다. 근본원인을 찾기위해서는 적어도 5 단계까지는 찾아봐야 한다는 것입니다. 영어로 표현하면 아래와 같습니다.
First, ask ”Why did this error occur?
Then, ask “Why did that occur?”
Then, ask “Why did that occur?”
Then, ask “Why did that occur?”
Then, ask “Why did that occur?”
5 Why는 Toyota Production System (TPS)에서 사용되던 방법론입니다. 보다 자세한 것은 여기를 참고하시기 바랍니다.
요점은 이것입니다. 묻고 또 묻자. 그리고 또 또 또 묻자.
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