천공 의심[20120118. Complications of EMR/ESD (13): Perforation (5) - Is it frank perforation or not?]
정말 모르겠는 경우도 있다. 어제 증례와 달리 오늘 증례는 시술 도중 frank perforation으로 단정하였던 경우이다. Clipping을 하였는데 chest X-ray에서 당연할 것으로 생각했던 free air가 없었다. 정말 perforation이 아니었던 것일까? 잘 모르겠다.
천공 의심
clipping
no free air
이 환자는 아무 일도 없던 것처럼 퇴원하였다. 복통도 별로 없었다.
모든 천공을 다 치료할 필요는 없을지도 모른다.
[애독자 의견과 주인장의 comment]
EndoTODAY 독자 한 분이 좋은 의견을 보내오셨습니다. Chest X-ray에서 free air가 있으면 perforation이고 free air가 없으면 pseudo-perforation이라는 필자의 주장에 무리가 있다는 의견이었습니다. /감/사/합/니/다/
"개인적으로는 X-ray로 천공을 정의하기에는 좀 무리가 있다고 생각합니다. 대장의 경우에는 후복막이나 복막반전 아래부분에 위치하면 새어나온 가스가 잘 안보이는 경우도 많으며, 위의 경우에도 serosa나 omentum이 달라 붙어있는 부분에 천공이 발생하면 공기누출이 없거나 적을 수 있을 것입니다. 저도 frank perforation이라고 생각하고 환자를 금식하고 X-ray를 찍고 보면 아무렇지도 않은 경우가 많아 천공의 정의에 대해 고민하다가 선생님께 여쭈어 봅니다."
그렇습니다. 위에는 mesentery가 붙어있고 greater omentum과 lesser omentum을 형성하고 있습니다. Greater omentum은 위의 greater curvature에 붙어있고 lesser omentum은 위의 lesser curvature에 붙어있습니다. 이 부위에 작은 천공이 발생하면 chest X-ray에서 free air가 없을 수 있겠습니다. Omentum에 덮혀있어서 공기가 새지 않기 때문입니다. 아래 그림에서 위와 omentum과의 관계를 잘 알 수 있습니다.
또한 free air가 매우 적으면 CT에서는 보이고 chest X-ray에서는 보기 어려울 수 있습니다.
또 다른 독자가 흥미로운 의견을 주셔서 요약하여 옮깁니다.
"어제 보내주신 내용과 조금 다르게 생각하는 바 있어 메일을 드립니다. (1) Perforation으로 생각했는데 free air가 없었다고 하신 사진은 말씀하신대로 omentum이 기시하는 부위일 수도 있지만 deep muscle laceration이었을 가능성도 높습니다. Serosa가 완전히 찢어지지 않으면 air가 새나가지 않는 것 같습니다. (2) Microperforation이란 말이 쓰이긴 합니다만, 사실 frank건 micro건 perforation인 것은 차이가 없습니다. 시술 당시 이를 인지하고 적극적으로 대처를 하였는지, 확실치 않아 clip을 하였는지, 아니면 인지하지 못했는지 정도의 차이로 생각합니다. Perforation인 것에는 차이가 없고, management도 같으니 두 용어를 따로 쓸 이유가 없다고 봅니다."
이 또한 옳은 지적입니다. Proper muscle 바깥쪽에는 serosa가 있기 마련입니다. Serosa 층이 매우 두꺼운 부분을 omentum이라고 생각해도 대과는 없을 것입니다. Deep muscle laceration을 perforation으로 생각하여 clipping을 한 경우라면 chest X-ray에서 free air가 없을 것입니다. 사실 ESD를 처음 배울 때에는 deep muscle laceration을 자주 만들곤 합니다. Perforation인 줄 알고 놀랐다가 나중에 안심하는 경우이지요. Microperforation에 대해서는 필자가 생각하는 것보다 훨씬 다양한 견해가 있는 것 같습니다. 좀 더 논의할 가치가 있는 topic으로 생각합니다. /좋/은/의/견/감/사/합/니/다/
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