[20120124. Complications of EMR/ESD (19): Perforation (11) - Removing abdominal free air using needle]
Frank perforation이든 microperforation이든 복강내 공기가 너무 많으면 이 때문에 환자가 힘들어 할 수 있다.
그림처럼 복강내 공기가 많아 환자가 힘들어하면 복수천자하는 것과 비슷하게 needle로 공기를 빼 주면 좋다. "퓨~~~"하는 음향효과와 함께 공기가 나오면서 환자는 즉각 편해진다.
[애독자 코너]
[애독자의 질문] "복강에 다량의 공기가 찼을 때 어느 곳을 어떻게 천자해서 공기를 빼는 것이 좋은지 문의드립니다. 제 경우는 책을 보고 RLQ를 천자한 적이 있습니다. 어떤 환자에서는 simple 사진에서 falciform ligament가 보여 누운 자세에서 RUQ를 천자한 경험도 있습니다.선생님은 어떤 방법을 쓰시는지요?"
[애독자의 답변 1] Blind tapping은 아무래도 대량의 공기를 제거할 수 없고, risk도 높아집니다. 대개 낮 일과시간에 알게되므로, fluoroscopy를 보면서 공기 많은 곳을 메디컷으로 찔러서 제거하는 것이 안전하게 대량의 공기를 제거하는 방법입니다. Fluoroscopy를 볼 수 없는 경우 supine position에서 periumbilical area를 찔렀지만, case가 매우 적습니다.
[애독자의 답변 2] 대장내시경후에 장내강에 가스가 차서 배가 부풀어 오른 것과는 달리 천공에 의해 복강내에 가스가 찬 경우에는 똑바로 누운 상태에서 RLQ든 RUQ 든 큰 문제 없다고 생각됩니다. 제 경험으로는 RLQ를 통해 안전하게 제거한 경험이 있습니다.
[애독자의 답변 3] 공기를 빼줄정도로 많이 있는경우에 supine 위치에서 배꼽주변으로 drain하는게 가장 안전할것 같은데요...
[애독자의 답변 4] RLQ와 periumbilical area는 가능성이 높지는 않으나 Rt kidney (오른쪽이 왼쪽에 비해 밑에 위치하므로), abdominal aorta (old age에서 aneurysm이 있는 경우 의외로 복벽에서 가까이 위치할 수 있습니다)의 injury 가능성이 있습니다. 실제 과거 중학생들끼리 장난치다가 실수로 찌른 송곳에 aorta가 그대로 찔려 즉사한 case도 있었습니다. 이러한 점을 감안할 때 LLQ가 안전면에서는 제일 나은 것 같습니다. 단, 별로 뚱뚱하지 않은 환자였는데 의외로 복벽이 두꺼워 18 gauge medicut이 복벽을 통과하지 못한 경우도 있었으니 이 점을 유의하여야 합니다. Fluoroscopy는 개인적으로 별로 좋아하지 않아 유용성에 대해서는 별로 드릴 말씀이 없습니다.
[애독자의 답변 5] 천공에 대한 대처가 단시간에 이루어져 더 이상의 leak가 없어 시술 진행에 무리가 없다면 천자는 필요없습니다. 비록 증례의 사진 처럼 air traping이 관찰되어도 환자의 vital이 stable이 하다면 (약간 불편하기는 하겠지만) 꼭 천자가 필요하지는 않다고 생각됩니다. 일단 천공이 생겨 abdomen이 tense해 지고 더 이상의 시술 진행에 무리가 있다고 판단되면 (PR↑, RR↓, irritated state etc) 시술장에서 바로 blind tapping을 합니다. (부위는 semi left. Lateral decubitus자세에서 RUQ부위의 midline근처를 중심으로sheath needle: 18G-19G)
저의 rationale는 (1) 천공의 위치/상황에 따라서는 발생 즉시 seal up을 하지 못하고( 또는 안하고) 어느 정도 dissection을 진행 후에 하는 것이 향후 시술을 용이하게 하는 경우가 있다는 점입니다. 이런 경우 severe air trapping에 의한 Dg herniation으로 cardiopulmonary distress가 생길 수 있습니다. (2) 환자는 수면 상태 이므로 복부의 로컬 마취등이 필요없습니다. (3) <애독자답변1> 처럼 하는 것이 이상적이나 환자/ 보호자 compliance면에서 2 or 3 step으로 하는 것보다는 one step으로 끝내는 것이 훨씬 나은 것으로 판단됩니다. ( What happens in Las Vegas, leave it there: 라스베가스 관광 홍보 문구가 생각나네요^^) 또한 위에 밝힌 것처럼 air traping이 관찰되어도 환자의 vital이 stable이 하다면 (약간 불편하기는 하겠지만) 꼭 천자가 필요하지는 않다고 생각됩니다. (4) 즉 판단하여 천자가 필요하면 시술장에서 진행하지만 병실로 transfer후 secondary look으로 하진 않습니다. 이상은 저의 매---우 개인적인 의견입니다.
[애독자의 답변 6] 부족하지만 제 의견을 제시합니다. Symptomatic pneumoperitoneum시에 천자시 가장 고려해야 할 사항은 환자의 증상 개선이라고 생각합니다. 그러므로 공기를 완전히 다 제거한다는 목적보다는 환자가 편안해질 정도의 공기를 제거하는 것이 중요하다고 생각합니다. 물론 fluroscopy나 초음파를 사용해서 공기양을 보고 제거하는 것이 나쁘지 않지만, fluoroscopy 같은 경우는 환자를 투시방까지 이동해야 하는 불편함, 동시에 환자로 하여금 합병증이 심하게 생기지 않았나하는 불안감을 줄 수 있다는 점을 고려해야 합니다. 또한 초음파 같은 경우는 실제 공기 음영에 의한 반향으로 인해 정확한 공기 양을 파악하기 어려운 점이 있습니다.
저는 supinen position에서 가장 tympanic한 부위 (공기가 복강내에 가장 위에 위치하므로, 이 부위가 epigastrium이 될 수도 있습니다)에 생리식염수를 채운 10 cc 주사기로 음압을 가하면서 천자를 합니다. 그래서 이 부위에 공기가 나오면 20 G medicut를 사용하여 pucture 후 plastic sheath만 남긴채 공기를 제거합니다. 제거시에는 복부 다른 부위를 누르면서 제거하기도 하고 상황에 따라서는 3-way를 달아서 조심스럽게 50 cc 주사기로 제거하기로 합니다. 그리고 공기가 일정한 위치에서 더 이상 나오지 않을 경우에는 postion change를 하면 여분의 공기를 제거할 수 있습니다. 또한 일반적으로 pneumothorax가 있을 시에 산소를 주는 것처럼, 이러한 경우에 nasal prung으로 산소를 공급하는 것이 도움이 될 수도 있겠습니다.
[애독자의 답변 7] 저도 경험이 많이 부족하여 답변드리는 것이 조심스럽습니다만… 저 같은 경우는 환자가 tolerable 하면 천자를 하지는 않습니다. 공기가 복강 내에 있는 것 자체가 복막염이 유발된 상황이기 때문에 needling을 하는 것 자체가 염증의 전파를 유발할 수 있다고 생각하기 때문입니다. 하지만, 천공에 의해 복강에 다량의 공기가 찼을 때는 대부분 환자들이 매우 irritable해지고 심한 경우에는 혈압감소, 발한, 호흡곤란 등이 발생하게 됩니다. 따라서, 할 수 없이 공기 천자를 선택할 수 밖에 없는 경우가 있습니다.
저는 환자를 supine position에서 부드럽게 신체검진을 하여 가장 tympanic한 부위를 찾는데, 대개 supine position 에서는 배꼽 주위가 가장 tympanic한 경우가 많습니다. Supine position에서는 당연히 배꼽 주위가 가장 높은 부위가 되기 때문에 이 부위에 free air가 많이 모이는 것 같습니다. Needling은 betadine dressing을 시행한 후 배꼽의 상방 1cm 정도의 위치를 천자하는 데, 주사기의 실린지를 후방으로 가볍게 당기면서 천자를 하면 주사기 바늘이 복강에 위치하는 순간 주사기가 후진되며 공기가 빠져 나옵니다. 그러면, 좌측 손을 복벽에 붙여서 고정을 하여 위치가 변하지 않도록 한 후 우측 손으로 몇 차례 공기를 빼줍니다.
작년에 전임의 선생님이 대장내시경 검사 도중 천공을 유발하였는데, 환자가 혈압도 떨어지고 매우 irritable하여 추가 시술을 할 수 없었습니다. 전신상태가 불량하여 수술을 할 수 없는 고령의 환자였기 때문에 복강내 공기를 천자하여 환자의 증상을 약간 개선시킨 후 캡을 씌우고 (캡을 씌우면 공기를 거의 넣지 않고도 대장내시경 삽입이 가능합니다), 대장내시경을 이용하여 천공 부위를 성공적으로 봉합하였습니다. 이후 항생제 등으로 내과적 치료만 하며 전신상태가 호전되어 수술을 피할 수 있었습니다. 내시경 봉합을 시도하려도 해도 복강내 공기가 많은 경우에는 환자가 전혀 협조되지 않아 시술을 할 수 없기 때문에 복강내 공기를 천자하여 환자의 증상을 개선시키는 것은 필요에 따라 도움이 된다고 생각합니다.
[애독자의 답변 8] 저는 주로 RUQ 쪽에서 percussion 해봐서 tympanic sound 여부를 확인하며 50cc 주사기로 천자를 합니다 RUQ 쪾에서 하는 이유는 다른 부위는 장내 가스와 복강내 가스가 percussion 으로 감별이 잘 안되지만 RUQ 쪽은 solid organ 부위이므로 percussion 시 장기(liver)와 복강내 가스가 감별이 되기때문에 조금이라도 안전하지 않을까 싶어서 그렇게 하고 있습니다 개인적인 견해이니 그냥 참고만 하셨으면 합니다.
[애독자의 답변 9] 저는 개인적으로 NOTES-EFTR을 하다보니 복강내 공기에 둔감합니다. 양이 아주 많거나 환자가 불편해 하면 제거를 해주고 별다른 증상이 없으면 그냥 둡니다. 천자 부위는 대부분 xiphoid process 아래 부위를 사용합니다. 천자 부위에 대한 정답은 없는 것 같습니다. 하지만 증상이 생길 정도의 양인 경우 어디를 천자해도 별다른 문제는 없지 않을까요?
[애독자의 답변 10 = 첫 질문을 주신 분]저는 사실 개인적으로 twitter를 하지 않고 있어서 SNS의 영향력에 대해 크게 생각하지 않고 있었는데 이걸보니 정말 대단하군요. 깜짝 놀랐습니다.
제가 생각을 바꾸어야 할 것 같습니다. 제가 질문을 드렸던 계기는, 첫째 perforation이 됐을 때 복부의 불편감이 있게 되면 rapport형성에 좋지 않은 면이 있어 어느정도의 decompression은 필요하지 않나 하는 생각이며, 둘째 대부분의 연수강좌 자료들을 볼 때 RLQ를 target으로 하는 경우가 많았는데, 아마도 이것은 ascites tapping의 경험으로 그런 것 같으며, colon perforation직후라면 장중에가 가장 직경이 큰 cecum과 ascending colon이 아직 air distension돼 있어 이곳을 찌를 경우 2차적인 천공의 가능성이 있지않나 하는 생각과, 셋째 보통 병실에 가게되면 환자가 불편하여 앉아있거나 또는 ICU에서는 상체를 올린 상태로 있는 경우가 있어 오히려 RUQ가 좋지 않을 까 하는 생각이 있었지만 실제로 제 경험이 짧아 어느것도 자신있게 선택하기 힘들었기 때문입니다. 여러 선생님들의 경험담 잘 들었고 정리해 주신 선생님께 너무도 감사드립니다.
[애독자의 답변 11] 저는 개인적으로는 비교적 일관된 방법을 예전부터 지속적으로 사용해오고 있습니다. 기본적으로는 답변 5와 유사합니다.천자부위와 자세 등의 방법은
- Lt decubitus position (일반적인 내시경 자세)
- RUQ - mid axillary line 과 anterior axillary line 의 사이 lower intercostal space puncture ( 흔히 liver biopsy 를 하는 위치 )
- 20-18 게이지 angio needle (plastic sheeth 있는 것) 로 10 cc syringe 에 saline 을 채워서 음압을 가하면서 puncture 하고, air bubble 이 나오는 시점에서 outer sheeth 만 삽입한 후에, IV line 을 연결하고, saline 을 채운 bottle 에 수면 아래에 고정해서, air bubble 이 나오는 것을 확인하면서, 충분히 air 가 배출될 때 까지 기다립니다. 경우에 따라 Valsalva 를 시켜서 배출시간을 단축시키기도 합니다.
이런 천자 부위와 자세에 대한 rationale로는 (1) Lt decubitus position 에서 공기는 Rt side 로 뜨게 되고, (2) 이 부위는 원래 liver 가 위치하는 자리여서, needle 에 의한 injury 로 viscous perforation 의 발생 위험성이 적으며, 만약 liver 에 needle injury 가 발생하더라도, liver 에서는 문제가 될만한 출혈이 발생할 가능성이 낮기 때문입니다. 보통은 Abd S/E 확인 후, air 양이 많고 환자가 불편해 하는 경우에 puncture 를 하는 편이며, 시술 중 perforation 이 발생하여 환자의 saturation 이 저하되는 emergent 한 상황에서는 (ESD 이외의 경우를 포함해서) Lt decubitus position (내시경 체위) 에서 liver bed 를 percussion 해 보고, tympanic 하다면 위의 부위를 체위 변경 없이 direct puncture 하는 경우도 있습니다. 이러한 방법은 응급상황에서의 시간절약에 도움이 되는 것 같습니다.
실제로 이러한 direct puncture 로 응급상황 대처에 큰 도움이 되었던 case 가 2개 정도 기억됩니다. (1) 강사 시절 (preESD 시기) 교수님을 assist 하던 시절에, 교수님께서 EMR-C 를 시행한 후 발생한 비교적 큰 perforation 을 clipping 으로 봉합하려는 시도로 시간이 지체되는 과정에서, 환자의 호흡이 어려워지면서 cyanosis 가 발생했을때, RUQ percussion으로 tympanic sound 확인후 즉시 needle 천자를 시행해서 arrest 를 가까스로 모면했던 증례의 기억과 (2) 4일 정도 지속되어 이미 ischemic change 가 발생했다고 판단된 sigmoid volvulus 환자를 그래도 대장내시경을 통해 reduction 해보려고 하는 순간, 갑작스럽게 saturation 이 저하되면서 호흡곤란이 발생하여 arrest 직전의 위험한 순간에서도, 체위 변경 등의 시간 지체 없이 direct puncture 함으로써 큰 도움이 되었던 것 같습니다.
[애독자의 답변 12] 기본적으로 애독자의 답변 11번과 같습니다. 일반적 ESD position인 left lateral position에서 우측 옆구리 intercostal space(ICS)의 mid axillary line정도를 천자합니다. 혹 기흉의 우려가 있으므로 되도록 가장 아래쪽 또는 가장 아래쪽에서 하나 둘 위의 ICS를 선택합니다. ICS가 좁게 느껴지면 좌측 옆구리에 베게를 넣어서 우측 ICS가 늘어나게 한 상태로 천자합니다.
초응급이 아니면 피부소독 전에, 천자할 ICS를 선택한뒤 손가락으로 누른 상태에서 손가락의 좌우측(ICS의 주행)을 따라 볼펜으로 수 cm 표시해 둡니다. Rib의 아래쪽은 costal artery가 지나 간다는 걸 명심하면서 ICS의 아래쪽 즉 rib의 상부를 일부러 한번 만난 뒤에 슬라이딩하면서 ICS의아래쪽으로 들어갑니다. 생리식염수가 찬 주사기에 메디컷을 연결하여 air bubble을 확인하는 것도 좋지만, 급할 때는 소독뒤 메디컷만 찌른뒤 뺨을 대봐서 나오는 공기가 느껴지면 needle은 제거하고 플라스틱 sheath만 밀어 넣습니다. 수액 라인을 연결하고 수액백에 연결하는 쪽의 플라스틱 챔버의 중간을 자릅니다. 물을 넣은 플라스틱 생리식염수통에 잘린 챔버를 넣어서 공기가 나오는 것을 확인합니다.
ESD position에서 시행하므로, 시술 중에도 시행이 가능하고 천자한 상태에서 시술을 계속하는데 무리가 없습니다. 천공이 의심되면 바로 천자할 주변의 ICS 를 타진해보고, liver dullness가 사라지고 lung처럼 tympanic 하다면 거의 천공된 것이 맞으므로 천자하면 됩니다. 엑스레이 확인전에 시행이 가능하고, aorta, bowel 등의 천공 위험을 생각하면 이 방법이 최고라고 믿습니다.
[참고자료]
1) Endoscopic management of colonoscopic perforations (with videos) (GIE 2012)
2) [2023-10-21] 양산부산대 외과 박병수 교수 강의록 중 Tenstion Pneumoperitoneum 부분
- 18G venous catheter
- 2 recommended areas of abdominal wall entry: (1) 2 cm below the umbilicus in the midline (through the linea alba), (2) 5 cm superior and medial to the anterior superior iliac supines on other side
[Facebook에 이번 discussion을 소개함. 2012-1-27]
IT를 이용한 교육이 크게 발전하고 있다. 트위터나 페이스북과 같은 SNS가 대세이지만, 소심한 성격인 나는 보다 classic한 방법을 좋아한다. 즉 e-mail을 이용한 push service가 내 적성이다. 질 좋은 교육자료를 꼭 필요한 사람에게만 보내는 방식. 이름은 EndoTODAY. http://endotoday.com/endotoday/index_endotoday.html
현재 e-mail daily learning system인 EndoTODAY는 매일 500여명에게 발송되고 있다. 여러 병원 junior faculty, fellow, resident, 봉직의 등이 주 독자층이다. 필자에게 실명 메일로 구독신청을 할 수 있다. stomachlee@gmail.com
EndoTODAY의 교육자료와 독자들의 교신을 통하여 다양한 견해와 책에 없는 비법들이 공개되고, 그 결과 환자에게 보다 좋은 치료를 제공하는 선순환 구조가 만들어진 셈이다. 연구를 통하여 환자에게 봉사하는 방법만 있는 것이 아니다. 교육을 통하여 간접적으로 많은 환자에게 봉사하는 것이 나의 방법이다. 흥미로운 주제에 대해서는 독자들의 의견이 쇄도한다. 최근 진행되고 있는 토론을 소개한다. ESD후 발생한 천공의 치료에 관한 내용인데, 여러 고수들의 비방같은 것이라 무척 흥미롭다.
[내시경학회 세미나에서 최창환 선생님께서 EndoTODAY의 discussion을 소개함]
"마지막으로, 최근에 삼성서울병원 이준행교수님께서 운영하는 EndoToday의 애독자 선생님께서 제안하신 '내시경 시술 중에 발생한 다량의 복강내 공기를 제거하는 방법' 하나를 소개하고자 한다. 환자가 좌측으로 누운자세(left lateral position)에서 우측 옆구리 늑골사이공간(intercostal space, ICS)의 중간겨드랑이선(midaxillary line) 정도를 정맥주사바늘(angiocatheter)로 천자한다. 혹시 기흉의 우려가 있으므로 되도록 가장 아래쪽 또는 가장 아래쪽에서 하나 둘 위의 늑골사이공간을 선택한다. 늑골사이공간이 좁게 느껴지면 좌측 옆구리에 베개를 넣어서 우측 늑골사이공간이 늘린 상태로 천자한다. 늑골의 아래쪽은 늑간동맥(intercostal artery)이 주행한다는 것을 염두에 두고, 늑골의 상부를 일부러 한번 만난 뒤에 미끄러지듯이 늑골사이공간의 아래쪽으로 삽입한다. 삽입한 정맥주사바늘을 생리식염수를 채운 주사기에 연결하여 공기방울이 나오는 것을 확인하거나, 볼을 대어 보아 분출되는 공기가 느껴지면 바늘은 제거하고 플라스틱 sheath만 밀어넣는다. 수액 라인을 연결하고 수액백에 연결하는 반대쪽을 생리식염수통 담가 공기가 나오는 것을 확인한다. 좌측으로 누운 자세에서 시행하므로 시술 중에도 시행이 가능하고 천자한 상태에서 시술을 계속할 수도 있다. 또한 대동맥이나 장천공 등의 위험이 적은 장점이 있다."
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