Bleeding after ESD. 2022-10-16. 이준행
[20120223. Complications of EMR/ESD (49): Bleeding (13) - bleeding after discharge]
ESD 환자가 퇴원 후 출혈로 응급실이나 외래를 찾는 분이 계십니다. Aspirin 등을 복용하던 환자에서 발생하는 경우가 많지만 특별한 위험인자가 없던 환자에서도 가능한 일입니다.
ESD 4일째 출혈. 특별한 위험인자 없음.
화요일에 시술하고 토요일에 출혈한 환자입니다 (4일째 출혈). 토혈이나 검은 변이 있으면 인근 병원 방문을 권했습니다. 인근 의료기관을 방문하였는데 조처가 다소 미흡하지 않았나 생각됩니다. 다행스럽게 환자 상태는 stable 했습니다. 앞으로 좀 더 자세히 설명드려야겠다는 생각을 하였습니다.
심장 판막 수술 후 와파린 사용 환자 (2015)
ESD 8일째 출혈. ESD 전부터 정기적으로 hemodialysis를 해 오던 환자.
ESD 9일째 출혈. Aspirin 복용 중.
ESD 10일째 소량의 melena로 인근 의료원 응급실을 방문하셨습니다. Nasogastric tube irrigation 후 활동성 출혈이 없다고 들었는데 다음 날 아침 다시 소량의 melena가 있어 제 외래를 찾아오셨습니다. 증상이나 증후에서 활동성 출혈이 없어서 일단 CBC를 처방했습니다 (응급실로 보내기에는 환자가 너무 stable하였고, 또 응급실은 이미 만원이었습니다). Hemoglobin은 14.7이었습니다. 가지고 계신 PPI을 당분간 double dose로 드시도록 권했고, 활동성 출혈이 없어도 아주 소량의 melena는 한두번 더 보실 수 있음을 설명드리고 가까운 외래를 잡아드렸습니다.
ESD 11일째 출혈. 아스피린 복용 중. F/80 (2019)
ESD 12일째 출혈. 특별한 위험인자 없음.
지연 출혈 중 저를 놀라게 했던 환자도 있었습니다. 운전 중 갑자기 어지러워 차를 세운 후 밖으로 나와 찬 공기를 들이마시고 있던 중 다량의 토혈을 하였던 환자였습니다. 운전 중 토혈하지 않아서 천만 다행이었습니다. ESD를 하면 이래 저래 놀라는 일이 많습니다.
[2017-12-19] 내시경 지혈술은 가까운 병원에서
다소 황당한 기사가 있어 여러분에게 소개합니다. 위종양 내시경치료 후 퇴원한 분이 정읍에서 출혈한 상황이었습니다. 서울로 오는 도중 교통 정체 때문에 "조금만 더 늦었으면 위험할 뻔"한 상황에 빠졌습니다. 천만 다행으로 고비 때마다 '모세의 기적'이 나타나 너무 늦지 않게 병원에 도착할 수 있었다는 사연이었습니다.
조기위암 내시경 치료 후 delayed bleeding은 언제라도 발생할 수 있습니다. 출혈은 응급상황입니다. 토혈할 정도로 출혈이 많으면 먼 지방에서 서울까지 올라올 것이 아니고 치료내시경이 가능한 인근 병원 방문이 안전한 방도입니다. "지체말고 병원"으로 오라는 말은 꼭 원래 치료했던 병원으로 가야 한다는 의미는 아니었을 것입니다.
응급 상황에서 가까운 병원의 치료를 포기하고 멀리 있는 큰 병원을 찾다가 상태가 나빠진 예가 많습니다. '모세의 기적'은 늘 일어나는 일이 아닙니다. 토혈은 응급 중 응급입니다. ESD 후 delayed bleeding을 잘 치료할 수 있는 병원은 지방에도 얼마든지 있습니다.
"출혈 상황에서 어지러움, 저혈압, 토혈 등의 증상이 동반되면 즉시 가까운 병원의 내시경실을 방문하여 언제 무슨 병으로 어떤 치료를 받았다고 말씀하시고 그 병원에서 응급조치를 받으시기 바랍니다. 내시경 지혈술은 가까운 병원에서도 대부분 가능합니다. 먼 병원을 찾다가 위험에 빠지는 일은 피하시기 바랍니다."라고 말씀드리는 것은 어떨까요?
[2017-12-19 동아일보. 서초IC-신촌세브란스병원 16km 15분만에 도착… 체증 뚫고 응급환자 살린 ‘모세 기적’
“응급환자 발생, 응급환자 발생”
14일 낮 12시 25분 서울 서초경찰서 교통안전1팀으로 다급한 무전이 접수됐다. 위중한 환자가 탄 승용차 한 대가 경부고속도로에서 정체에 막혀 있다는 것이다. 승용차는 서초 나들목(IC) 진출을 선택했다. 순찰차에 타고 있던 교통안전1팀 김철식 경위(43)는 운전대를 잡고 서초 나들목 앞으로 이동했다. 12시 42분 얼굴이 사색이 된 환자 김덕윤 씨(69)가 가슴을 움켜잡은 채 순찰차에 옮겨 탔다.
○ 서울 강남·북 관통한 이송 작전
서울에 사는 김 씨는 지난달 서대문구 연세대 세브란스병원에서 위 종양 제거수술을 받았다. 몸이 조금 회복된 덕분에 지인을 만나러 전날 전북 정읍에 내려가 있었다. 장시간 이동이 무리였는지 14일 오전 피를 토했다. “피를 토하면 수술 봉합 부위가 터진 것이다. 지체하지 말고 병원에 와야 한다”는 주치의의 말이 떠올랐다. 오전 10시경 친구가 운전하는 승용차에 몸을 싣고 출발했다. 서울이 가까워질수록 정체도 심해졌다. 김 씨는 피를 계속 토했다. 결국 김 씨의 친구는 경찰과 소방당국에 도움을 요청했다.
가까스로 순찰차를 탔지만 서울 시내를 통과해 병원까지 가는 것 역시 쉽지 않았다. 서초 나들목에서 세브란스병원까지는 약 16km. 서울 강남과 강북을 가로질러야 한다. 체증이 심할 때 어떤 경로로 가도 40분가량 걸린다. 운전대를 잡은 김 경위의 마음이 급했다. 운전경력 20년에 무사고로 ‘베스트 드라이버’로 꼽히는 그였지만 긴장감을 감출 수 없었다. 김 경위는 “환자를 빨리 병원까지 데려다 줘야 한다는 생각 말고는 아무 생각이 들지 않았다”고 말했다. 김 경위는 김 씨를 진정시키려 운전 중간에 여러 차례 “괜찮냐”며 말을 시켰다. 김 씨는 극심한 통증에 시달리면서도 김 경위의 말에 “참을 만하다”고 답했다.
○ 고비 때마다 나타난 ‘모세의 기적’
다행히 서초 나들목에서 출발해 한남대교까지는 시속 100km 가까이 달리며 이동할 수 있었다. 차로 변경을 하던 차량들은 뒤에서 사이렌이 들리자 길을 양보해줬다. 문제는 한남대교를 지난 뒤였다. 순찰차가 향한 곳은 한남대교를 건너 남산1호터널로 가는 경로. 터널로 가기 위해선 한남고가도로를 통과해야 한다. 하지만 고가도로 진입 구간은 4차로에서 2차로로 줄어든다. 병목 구간으로 평소 혼잡이 심한 곳이다. 이미 순찰차 앞에 수많은 차량이 고가도로 진입을 위해 줄지어 서 있었다. 김 경위의 등에 식은땀이 났다.
그 순간 사이렌 소리를 들은 차량들이 하나둘 옆으로 고개를 돌리기 시작했다. 김 경위는 그 틈을 통해 앞으로 조금씩 전진했다. ‘모세의 기적’은 남산1호터널 내부까지 이어졌다. 터널을 지난 뒤에는 버스전용차로를 이용해 속도를 낼 수 있었다. 순찰차는 낮 12시 52분경 종로2가 사거리에서 좌회전하고 5분 만에 병원에 도착했다. 15분 만에 서울 도심 약 16km를 달린 것이다.
병원에 도착한 김 씨는 1시간 후 바로 응급수술을 받았다. 김 씨가 수술을 받은 병원이기에 정확한 상태를 신속히 파악하고 조치할 수 있었다. 주치의인 이상길 세브란스병원 소화기내과 교수는 “수술 부위에 궤양이 생겨 출혈이 발생했다. 조금만 더 늦었으면 위험할 뻔했다”고 말했다. 김 씨는 현재 병원에 입원해 치료를 받고 있다. 그는 퇴원하면 김 경위에게 감사의 뜻을 전할 계획이다.
지난해 2월 시행된 ‘도로교통법 시행령 개정안’에 따르면 순찰차와 소방차 등이 긴급한 상황일 때 비켜주지 않으면 승합차 8만 원, 승용차는 7만 원의 과태료를 내야 한다.
[Melena가 있으면 꼭 병원에 와야 하는가?]
의사가 아닌 이상 melena가 출혈이라는 것을 잘 알지 못합니다. '출혈이 있으면 병원에 오십시오'도 좋지만 '붉은 색 혈변이나 토혈 혹은 검은색 간까장 같은 변이 나오면 모두 출혈입니다'라고 구체적으로 설명해 주는 것이 좋습니다.
토혈나 혈변은 응급실로 오셔야 합니다. 비교적 급속한 출혈이기 때문입니다. 그러나 증상이 없고 vital이 stable한 환자의 약간의 melena는 조심스럽게 지켜볼 수 있습니다. 꼭 응급실에 오시지 않아도 되는 경우가 많습니다.
문제는 환자와 긴밀히 연락하여 상담해 줄 의사가 있어야 한다는 것입니다. 아래 환자의 NOAC을 드시던 환자에서 ESD를 한 후 출혈을 보였던 경우인데, 마침 사위가 제 친구인 관계로 여러번 카톡으로 상담하며 응급실에 오시지 않고 고비를 잘 넘겼던 경우입니다.
사실 모든 환자에게 이와 비슷한 서비스를 해 드려야 하겠지만, 우리나라 현실에서는 도저히 불가능합니다. 일상적인 진료가 마비되고 말 것입니다. 이런 의미에서 우리나라 국민 누구나 주치의가 있으면 좋겠습니다. 제법 상담료를 비싸게 책정하더라도 응급실에 찾아가는 수고를 생각하면 도움이 될 것 같습니다. 과거의 어처구니없는 정부의 방침 말고 좀 더 현실적인 접근을 기대해 봅니다.
[Home]
