[Question about atypical glands]
What you you do for biopsy result of "atypical glands"? Severe inflammatory regenerating epitheliums may look atypical. But, some of them are early gastric cancers or dysplasias.
2012년 7월 30일 한 애독자께서 흥미로운 질문을 보내주셨습니다. 마침 저도 같은 문제로 고민을 하고 있었습니다. 여러분들은 어떻게 생각하십니까? 우선 질문을 공개합니다.
"EndoTODAY에서 atypical gland에 대한 글을 읽었습니다. 선생님께서는 육안 소견이 악성이면 약 80%에서 악성으로 결론이 나고, 육안 소견이 양성이면 결국 양성으로 판명되는 경우가 많다고 하셨습니다. 아울러 진단과 치료를 동시에 고려한 ESD를 제시하여 주셨습니다.
과거에는 어차피 모두 비급여였으니 상관이 없었을 것입니다. 하지만 이제는 atypical gland 소견만으로 ESD를 권유하기 힘들 것 같습니다. 자칫 임의 비급여로 간주될 우려가 있기 때문입니다. 이러한 상황에서 atypical gland에 대한 접근법을 여쭙고자 합니다. 아울러 atypical gland와 severe atypism or atypia의 임상적 의미를 어떻게 생각해야 할지도 궁금합니다."
ESD가 '인정비급여'였던 시절에는 의사 개개인에게 상당한 자율권이 있었습니다. 애매한 경우에는 진단과 치료를 겸한 ESD로 한번에 모든 상황을 정리할 수 있었습니다. 치료 측면이 없는 진단 목적의 ESD도 가능하였습니다. 그러나 2011년 가을 ESD에 대한 정책이 변경된 이후에는 의사의 자율권이 축소되었습니다. 환자의 경제적 부담을 덜어준다는 점과 과잉 진료를 막는다는 점에서는 긍정적 변화입니다. 반면 현재는 더 이상 불가능하지만 과거에는 ESD로 쉽게 해결하였던 문제도 있습니다. Atypical gland가 좋은 예입니다. 이런 환자를 만날 때마다 참으로 답답합니다. 누구에게는 좋은 제도가 또 다른 누구에게는 몹쓸 제도일 수 있습니다.
논의를 진행하기에 앞서 애독자의 질문과 관련된 추억의 EndoTODAY 몇 개를 읽어보겠습니다. 우선 EndoTODAY 2008-12-17 (암호: smcgi)입니다.
"위내시경 조직검사에서 atypical glands라는 답변을 받으면 당혹스러워 하시는 분들이 많습니다. 병리과 의사를 찾아가 함께 slide를 보면서 어떤 의미로 atypical gland라는 답변을 주신 것인지 물어본 후 함께 상의하여 치료방침을 결정하는 것이 최선이라 생각합니다. 그러나 모든 증례에서 항상 병리과 consultation을 다시 하는 것은 현실적으로 어렵습니다. 사실 불가능합니다.
개인적인 경험에 비추어 보면 내시경 육안소견에서 r/o EGC 혹은 single erosion인 경우에 atypical gland라는 조직결과를 받으면 2/3은 최종 진단이 암이었습니다. 병소가 큰 경우에는 내시경 조직검사를 다시 시행하는 것이 당연한 일일 것입니다. 그러나 병소의 크기가 작은 경우에는 조기위암의 가능성을 고려하고 내시경절제술을 권하고 있습니다. 이 경우 적어도 2/3 이상에서 최종 결론은 위암입니다. 간혹 high grade dysplasia나 위염으로만 나오는 경우도 있습니다만, 이런 예에서도 병소를 모두 제거하고 최종적인 조직결과를 얻었다는 점에서 의미가 있습니다. EMR/ESD 경험이 축적되고 안전성이 높아졌기 때문에 가능한 전략입니다. 한 가지 문제는 비용인데, 아직까지 뾰족한 해답은 없습니다.
이 환자의 병리결과입니다.
1. Location : antrum, anterior wall
2. Gross type : EGC type IIc+Iib
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 0.8x0.7x0.1 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma; safety margin: distal 0.6 cm, proximal 0.7 cm, anterior 1.2 cm, posterior 1.0 cm
8. Lymphatic invasion : not identified
9. Venous invasion : not identified
10. Perineural invasion : not identified
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent [EndoTODAY 2008-12-17]"
다음은 EndoTODAY 2010-1-12 (암호: smcgi)입니다.
"조기위암 의심병소인데 조직검사에서 atypical regenerating gland로 의뢰되었습니다. 내시경 재검을 하였고 위암이 나와 ESD를 시행하였습니다. 0.4 cm moderately differentiated adenocarcinoma in lamina propria의 완전절제로 나왔고 재발없이 추적관찰 중입니다.
육안소견이 BGU인데 조직검사에서 atypical regenerating gland가 나오면 최종 결론이 그냥 BGU인 수가 많습니다. 반대로 육안소견이 조기위암인데 조직검사에서 atypical regenerating gland가 나오면 대부분의 결론이 위암이었습니다. 제 개인적인 경험을 말씀드리는 것입니다.
최근에는 조기위암의 육안소견이 atypical regenerating gland가 나오면 80%의 확률로 암일 가능성이 높다고 설명하고 재검하지 않고 즉시 ESD를 하고 있습니다. 진단 겸 치료가 되는 셈입니다. 여러분들은 어떻게 하고 계시는지요? 저의 접근방법에 대하여 많은 의견 부탁드립니다. [EndoTODAY 2010-1-12]"
[2014-5-23 추가] 2014년 5월 17일 순천만 세미나에서 조선대학병원 병리과 임성철 교수님께서 atypical gland에 대하여 소중한 의견을 주셨습니다.
병리과 의사는 "추정하지 말라"고 배운다. 암이 보이면 암으로 진단하고 선종이 보이면 선종으로 진단하도록 배운다. 암일 것 같은 비전형적인 소견(atypical glands)이 보이지만 암이 뚜렷하지 않으면 "추정하지 않는다"는 원칙에 따라 atypical glands로 진단을 낸다. 암으로 진단하기에 sample이 부족한 경우가 많다. 병리과 의사들의 조직검사를 대하는 태도와 ESD specimen을 대하는 태도는 다르다. 조직검사는 최종적인 결론이 아니라고 본다. 따라서 조직검사 샘플이 애매하면 진단을 세게 내지 않는다. ESD specimen은 최종적인 결론이다. ESD specimen은 진단을 세게 내는 경향이 있다. 병리과 의사의 심리적 요인이 ESD 후 병리결과가 upgrade되는 요인일 수 있다.
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