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[Endoscopic diagnosis of Borrmann type IV (8) - Depressed lesions]

보만 4형 진행성위암의 미란이나 궤양은 무척 다양한 모습을 보입니다. 간혹 첫 내시경 검사에서 1-2cm 크기의 작은 함몰형 위암으로 추정하였으나, 최종 결론은 10-15 cm 크기의 보만 4형 진행성 위암으로 나오는 당황스러운 경우가 있습니다. (1) 비교적 젊은 여성, (2) 위체부의 함몰형 조기위암, (3) poorly differentiated adenocarcinoma 혹은 signet ring cell carcinoma의 경우는 혹시 '작은 함몰형 병소를 가지고 있는 큰 보만 4형 진행성 위암'은 아닌지 늘 주의합시다.

두꺼워진 주름이 뭉쳐서 판처럼 보이는 가운데의 작은 미란

대부분은 정상점막이지만 위체하부 대만에 작은 미란이 하나 있음

위체상부 대만의 작고 깊은 별모양의 궤양

위체상부 대만의 넓고 얕은 비교적 둥근 궤양

위체하부 소만의 깊은 궤양

위체하부 대만의 크고 깊은 궤양

위체상부 대만에서 fundus로 넘어가는 부위(saddle area)의 작은 궤양.

가벼운 소화불량증 이외에 특별한 증상이 없었던 40대 여성으로 건강검진을 통하여 우연히 발견된 위암이었습니다 (마지막 내시경검사: 1년 반 전). 내시경에서 한 눈에 들어오는 병소는 위각부 전벽쪽으로 작은 depressed lesion이며 재검에서는 약간 더 큰 궤양성 병소로 관찰되었습니다 (조직검사: signet ring cell carcinoma). 첫 사진을 보면 EGC IIc, 두번째 사진을 보면 EGC III 혹은 AGC Borrmann type II를 주면 적당해 보입니다. 그러나 궤양 주변이 edematous해 보이는 것에 좀 더 주의를 해 보십시오. 그리고 위체부의 주름이 다소 불규칙하게 thickened 되어 있으면서 thickened fold의 점막이 hyperemic한 pattern을 보이고 있다는 점도 간과하지 마시기 바랍니다.
비록 위체부가 공기 주입시 매우 잘 팽창되는 양상이었고 위체부에서 명백한 궤양성 병소나 종양성 병소가 관찰되지 않았지만, thickened fold와 가까운 부위의 함몰형 병소에서 signet ring cell이 나왔다는 점과 젊은 여성이었다는 점을 고려하면 위체부의 소견은 Borrmann type IV를 의심케 하는 것으로 해석하는 것이 좋을 듯 싶습니다. 물론 이런 환자(암으로 확인된 작은 함몰형 병소가 있고 주변은 크게 이상해 보이지 않는 경우)를 수술 전에 매우 큰 Borrmann type IV로 진단하는 것은 쉬운 일은 아닙니다. 그러나 이러한 환자도 있다는 점을 잊지 않고 검사하는 태도가 바람직할 것입니다. 이 환자의 최종 pathology는 아래와 같았습니다.
Signet-ring cell carcinoma, 17x15 cm, extension to subserosa, LN 17/35, perineural invasion (+)

2013년 증례입니다. 작은 위암으로 판단하여 복강경 수술을 위해 mini-laparotomy 후 병소 확인한 바 MB, PW에 palpable mass가 있는 Borrmann type Ⅳ AGC로 판단되어 LATG 시행함
Stomach, radical total gastrectomy:
Advanced gastric carcinoma
1. Location : upper third, middle third, lower third, Center at body and greater curvature, posterior wall
2. Gross type : Borrmann type 4 (mimicking EGC type IIa+IIc)
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 15.2x7.4 cm
6. Depth of invasion : invades serosa (pT4a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 1.1 cm, distal 7.6 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 33 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : present(intramural)
11. Perineural invasion : present
12. AJCC stage by 7th edition: pT4a N0


위체상부 전벽의 작은 궤양형 위암(poorly differentiated adenocarcinoma)으로 의뢰된 50대 여성입니다. 환자의 성별과 나이, 세포형, 병소의 위치, 주변 점막이 약간 두꺼운 점을 고려하여 보만 4형 진형성 위암의 가능성을 고려하였습니다. 내시경 검사 의뢰시 "작은 함몰형 위암으로 오셨습니다. 그러나 주변 위벽이나 fold가 두꺼워진 부위는 없는지 잘 살펴봐 주세요."라고 부탁하였습니다. 아니나 다를까 보만 4형 진행성 위암으로 나왔습니다.


Stomach, total gastrectomy:
Advanced gastric carcinoma1. Location : [1] upper third, [2] middle third, Center at body and anterior wall
2. Gross type : Borrmann type 4
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : about 9.5x7 cm
6. Depth of invasion : invades serosa (pT4a)
7. Resection margin: free from carcinoma
8. Lymph node metastasis : metastasis to 1 out of 28 regional lymph nodes (pN1) (isolated tumor cells, about 0.1 mm), (perinodal extension: absent), (1/28: "2", 0/1; "3", 0/6; "4", 0/0; "5", 0/6; "6", 1/1; "7", 0/3; "9", 0/1; "8a", 0/4; "11p", 0/1; "12a", 0/2; "4sb", 0/0; "1", 0/1; perigastric, 0/2)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present

수술 결과를 보고 검사를 하셨던 fellow 선생님께서 "교수님. 역시 졌습니다."라는 제목의 메일을 보내오셨습니다.^^ "안녕하세요. 저번에 메일주셨던 그 환자분입니다! 모처럼 만난 보만 4형 진행성 위암이었습니다. 위주름의 변화가 그리 심하지 않다고 생각했는데... 수술결과는 10cm 크기로 나왔습니다. 사진을 다시 보니, 약간 의심스러운 fold가 더 멀리까지 보이는 것 같습니다."

제가 답장을 보냈습니다. "보만 4형 진행성 위암은 늘 어렵습니다. (1) 여성, (2) 위체부, (3) 전형적인 EGC와는 다른 경계가 명확하지 않은 작은 함몰형 병소, (4) P/D 또는 SRC에서는 보만 4형 진행성 위암인데 작은 함몰형 병소로만 관찰되는 경우'를 의심해야 합니다. 이 환자는 4가지 모두 해당하였습니다. 내시경 소견으로 병소의 크기와 깊이를 짐작하는 것도 좋지만 임상상도 잊지 말아주세요."

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.