EndoTODAY 내시경 교실
Parasite | Eso | Sto | Cancer | ESD
[EndoTODAY Live] - 終
[2020]
제20회 EndoTODAY LIVE. Anisakis. antithrombitics
2020-10-26. 8pm
제19회 EndoTODAY LIVE. 편충. 위암 ESD 후 내시경 소견 등
제18회 EndoTODAY LIVE. 구충 + EGJ cancer 등
제17회 EndoTODAY LIVE. 요충 + 식도 선암 등
(1) 요충은 과거에는 흔한 질환이었고 아직까지 박멸되지 않았습니다. 최근에도 종종 볼 수 있습니다. 항문 가려움증이 주 증상입니다. 그런데 국민들도 의사들도 요충의 진단과 치료원칙을 잊어버렸습니다. 적절하게 치료,관리하지 않으면 재발은 기정사실입니다. 반복치료, 집단치료, 환경관리 등의 요충 치료 원칙을 반드시 지켜야 합니다. 제가 의과대학에서 기생충학 강의를 할 때에는 반드시 시험문제로 출제하고 있습니다. "요충의 치료원칙을 쓰시오." (2) 최선을 다하여 선의의 진료를 하더라도 늘 만족스러운 결과가 나오는 것은 아닙니다. 이러한 이유로 의사를 구속한다는 것은 정상적인 진료를 가로막는 폭력입니다. 그 피해는 고스란히 국민들에게 돌아갑니다. 사법부의 각성을 촉구합니다. (3) 하부식도 선암 증례에 대하여 생각해 보았습니다. 바렛식도암인지 그냥 들문암인지 구분하는 것은 어려운 일입니다. 병리과 의사가 바렛식도암이라고 선언하지 않는 이상 내시경 의사가 앞서서 진단하기 어려운 것이 이러한 질환입니다. (4) 위는 혈액 공급이 충분한 장기입니다. 여러 장기의 암이 혈액을 타고 위로 전이될 수 있습니다. 비교적 전형적인 전이암의 모양을 보이는 경우도 있지만 그렇지 않은 경우도 있습니다. 유방암의 위전이는 흔하지만 위장관 증상이 경미해 진단되는 경우는 많지 않습니다. (5) 그 동안 내부 행사로만 진행하였던 EndoGEL ESD hands-on training을 유료 공개 행사로 전환하였습니다. 원가의 절반 이하로 진행하고 있으므로 참석자 숫자가 제한되어 있습니다. 여러분의 많은 관심과 참여를 부탁드립니다. EndoGEL kit를 구입하여 연락주시면 개별 교육도 해 드릴 수 있습니다.
제16회 EndoTODAY LIVE. 회충 + ESD 후 수술을 권유받고 온 환자에게 어떻게 설명할 것인가?
2020-15. 제15회. 기생충 총론 + atypical gland
2020-14. 제14회. EGC with submucosal invasion
2020-13. 제13회. SMT like cancer
[2020-8-17. EoA 애독자 질문]
SMT-like cancer가 의심되는데 조직검사에서 암이 나오지 않으면 strip biopsy, EMR을 시도하지 않습니까?
[2020-8-17. 이준행 답변]
SMT-like cancer도 대부분 점막 병소가 있습니다. 점막병소가 아주 없는 경우는 많지 않습니다. 따라서 표면을 잘 살펴서 가장 의심스러운 미란이나 궤양이나 적어도 국소적 발적부위에서 정확히 target biopsy를 하면 암을 진단할 수 있습니다. 강력히 의심되나 조직검사 음성인 경우는 CT나 EUS 검사 후 수술을 권합니다.
EMR, strip biopsy가 조직검사 음성 위암의 병리학적 확진에 도움되는 경우가 없지는 않겠지만, false negative는 상당히 많습니다. 보만 4형 진행성위암에서 EMR을 했는데도 암이 나오지 않았던 경우는 제법 많습니다. 육안적으로 SMT-like cancer로 추정되는데 EMR, strip biopsy를 하여 암이 나오지 않는다고 경과관찰을 할 수도 없는 일입니다.
요컨데 육안 소견과 CT에서 암이 의심되는 경우라면 결국 수술이 정답입니다. EMR, strip biopsy에서 암이 나와도 수술이고 암이 나오지 않아도 수술입니다. 즉 하나마나라는 말씀입니다. 의심되면 수술을 하시기 바랍니다. 별 도움되지 않는 복잡한 검사에 헛된 희망을 갖지 마시고...
[2020-8-17. EoA 애독자 질문]
진한 점액이 묻어 있어 검사가 어려운 경우가 있습니다. 선생님은 pronase를 사용하지 않으십니까?
[2020-8-17. 이준행 답변]
EoA 강의 중 제 답변에 실수가 있었습니다. Endonase F의 가격이 500원이 아니라 2500원 정도입니다.
일본에서는 많이 사용하고 있는 것 같은데, 우리나라에서는 거의 대부분의 내시경실에서 사용하지 않고 있습니다. 돈문제입니다. 인정비급여이기 때문입니다. 환자에게 추가 비용이 발생하는 구조입니다. 물론 저도 사용하지 않습니다.
저는 비급여를 끔찍히 싫어합니다. 왜 정당한 치료를 비급여로 해야 한다는 말입니까? 정부에서 부적절한 정책을 세웠는데 제가 왜 환자에게 "정부에서는 쓰지 말라고 권하고 있고 꼭 써야 한다면 본인 부담으로 쓰라고 한 그 약을 써 볼까요?" 라고 이야기를 해야 한다는 말입니까? 진료에 필요한 물품은 의사의 판단에 따라 환자에서 아쉬운 이야기("자세히 봐 드리겠으니 돈 더 내세요.")를 하지 않고 쓸 수 있어야 합니다. 엉터리도 이런 엉터리가 어디 있습니까?
여하튼 저는 쓰지 않습니다. 내시경 검사 수가가 너무 낮고, 또 암 환자는 5% 밖에 돈을 안 내기 때문에 몇 천원 하는 비급여 약을 쓰면 배보다 배꼽이 더 큰 경우가 발생하기도 합니다. 웃기는 이야기입니다. 환자 입장에서는 내시경보다 전처치약 Endonase F 가 더 비쌀 수 있습니다.^^ 그래서 ESD 환자에서만 써 볼까 생각한 적도 있는데 교수님들 사이에 consensus가 모이지 않아 아직 못 쓰고 있습니다. 보다 자세한 정보는 아래를 참고하시기 바랍니다.
2020-12. 제12회. 진단하기 어려운 진행성 위암 2 - 보만 4형 진행성 위암 Special
[2020-8-9. 애독자 편지]
126분이 1분처럼 확 지나갑니다. 돌이켜보면 지금까지 내시경한사람중에서 놓친한자가 있었을까 심히 걱정됩니다. 진작에 이런 영상을 봤더라면 하는 생각이 듭니다. 환상적인 영상에 최고의 감사의 표현을 해도 부족한감이 있읍니다. 이준행 선생님 감사드립니다..^^
[2020-8-9. 이준행 답변]
긴 강의를 경청해 주셔서 감사합니다. 저도 학술모임에서 보만 4형 진행성위암에 대하여 몇 번 강의한 적이 있습니다만, 늘 만족하지 못했습니다. 20분에 강의할 수 있는 주제가 아니기 때문입니다. 학술대회 구성이 좀 더 flexible하게 변하기를 기대합니다. 10분 강의가 충분한 내용은 10분을 할당하고 1시간 강의가 필요한 내용은 1시간을 할당하는 방식 말입니다. 10년 전 제가 내시경학회 학술위원을 할 무렵 한 선생님께 강의 의뢰를 했습니다. 최소한 1시간, 가능하면 2시간을 할당해 주면 수락할 수 있다는 답변을 받았습니다. 학술위원회에서 논의한 후 그 선생님께 1시간을 배정하였고, 역시 멋진 강의로 마무리되었습니다.
앞으로 종종 마라톤 강의를 준비해 보겠습니다. 격려의 메일 주셔서 감사합니다.
[2020-10-21. 애독자 편지]
다시 돌아보게 됩니다. 교수님 너무 마음이 찔리네요... 검사시간이 너무 짧아집니다. 특히 요즘같이 검진 시즌에는 안타깝습니다. 개인적으로 교정해야하는게 안타깝습니다. 다같이 교정할 방법이 없을까요?
[2020-10-22. 이준행 답변]
그렇습니다. 우리의 내시경 환경은 30년 전이나 지금이나 변화가 없습니다. 오히려 나빠졌습니다. 저수가 싸구려 퍼주기 생색내기 의료정책이 하루 빨리 중단되기를 촉구합니다.
2020-11. 제11회. 진단하기 어려운 진행성 위암 1 - 천천히 검사하면 대부분 발견할 수 있습니다.
2020-10. 제10회. 보만 4형 진행성위암. ESD로 치료한 조기위암
2020-9. 제9회. 내시경 사진 노출 조절, 위암 2 증례, 헬리코박터학회 highlight
2020-7-20. 8PM
2020-8. 제8회. 위내시경 contrast 조절, 위암 내시경 절제술 후 lymphatic involvement에 대하여, 두리번 두리번 내시경 검사하기
2020-7. 제7회. 중환자실 내시경과 스트레스 궤양 예방
2020-6. 제6회. Lateral margin positive after ESD for EGC with emphasis on early second ESD or APC ablation
2020-5. 제5회. Bleeding peptic ulcer. 소화성 궤양 출혈
[2020-6-27. 애독자 질문]
교수님 영상 잘봤습니다. Aorto-esophageal fistula case가 인상 깊었습니다.
7년전 고혈압 발견되어 항고혈압제 투약중인 80대 여성으로 최근 토혈이 발생하여 가까운 병원을 방문하였습니다. 내시경에서 중부식도의 궤양이 발견되었고 CT에서는 흉부 대동맥의 동맥류로 진단되어 의뢰되었습니다. CT 판독에서는 "descending thoracic aorta가 rupture 되면서 pseudoaneurysm formation이 mediastinum쪽으로 있고 esophagus쪽으로 focal rupture가 된 것"으로 판단되었습니다. 수술을 고려하였으나 very high risk로 판단되어 stent-graft insertion위해 내과로 전과되어 stent를 삽입하였습니다. 당시 “aortogram상 diaphragm 바로 위 level의 descending thoracic aorta가 rupture되어 있는 것을 볼 수 있으며 proximal neck과 distal neck의 길이를 한 번 더 측정한 다음 celiac axis보다 약간 위에 stent graft distal margin이 떨어지도록 stent graft size를 맞춤. Right common femoral artery puncture site를 통해서 Lunderquist Extrastiff guide-wire를 insertion 한 후에 guide-wire를 따라서 SEAL stent graft를 설치하였고 stent graft는 proximal neck과 distal neck이 모두 aorta 벽에 잘 미착되어 full distension 되었음"으로 보고되었습니다. 내시경 의사의 입장에서 볼 때 aorto-esophageal fistula환자가 사망하지 않고 적극적인 치료까지 도달한 것 만으로도 매우 다행스러운 일입니다. 첫 출혈시 shock에 빠지면서 사망하는 예가 매우 많기 때문입니다. 중하부 식도에서 오늘의 증례와 같은 소견이 보이면 내시경적 지혈술을 시도하지 않고 보다 적극적인 수술을 시행하는 것이 최선의 방책이라 생각됩니다.
저는 이전까지는 UGIB에서 NG tube insertion에 대해 회의적인 입장이었는데, fundus와 high body 병변에 의한 UGIB 환자를 경험한 뒤로는 반드시 합니다. 일단 2019년 가이드라인에도 NG tube에 대해선 controversial하지만 예후 평가를 위해 삽입을 고려하라고 되어있고, 특히 fundus 병변의 경우 NG tube로 drainage를 해주지 않으면 내시경으로 관찰/시술하기 어려워 환자가 거부하지 않는 한 하고 있습니다.
영상 감사합니다!
[2020-6-27. 이준행 답변]
좋은 의견 감사합니다.
그렇습니다. Fundus나 high body 병소는 NG tube irrigation이 도움이 될 수 있을 것 같습니다. 문제는 어떤 환자가 이 부위 출혈인지 사전에 예측할 수 없다는 점입니다. 빈도로 따지면 위각, 전정부, 하체부, 중체부가 월등이 많기 때문에 소수의 도움되는 사람을 위하여 대부분의 환자에게 NG tube 삽입과 irrigation을 시행하는 것은 득실을 따져볼 문제입니다. 일단 내시경을 시행한 후 관찰할 수 있는 범위에 출혈병소가 없고, 피가 고여서 관찰이 어려운 fundus나 high body에 출혈병소가 있을 것으로 강력히 의심되는 환자에서만 NG tube irrigation을 하는 순서도 나쁘지 않다고 생각합니다.
현실적인 문제도 있습니다. NG tube 삽입 후 상당히 긴 시간 동안 irrigation을 해야 하는데 응급실에는 이러한 인력이 없는 경우가 태반입니다. 과거에는 보호자에게 irrigation을 하도록 부탁한 적도 있는데, 현재는 이러한 것들이 엄격히 금지되어 있습니다. 의료인이 아닌 보호자가 응급실에서 irrigation을 한다는 것은 상상하기 어렵습니다. 이래 저래 NG tube를 내시경 검사 전에 하는 것은 일반화시키기 어렵다고 생각합니다. 좋은 의견 감사합니다.
2020-4. 제4회. Brief history of endoscopy, pseudoachalasia
2020-3. 제3회. 초심자를 위한 description exercise (DEX, 덱스)
2020-2. 제2회. Immune checkpoint inhibitor-related hemorrhagic gastritis
2020-6-14 1pm. 코로나 사태로 인하여 강의와 토론이 어려워졌습니다. 다 모일 수 없어서 몇 분만 참여하여 손소독하고, 마스크 착용하고, 물도 안 마시고 방역지침을 지키며 공부했습니다. 인원 제한 때문에 못 오신 분들과 타의료기관 소속 선생님들도 보실 수 있도록 유튜브 라이브 스트리밍 실시간 방송을 하였습니다. 토요일임에도 참석해주신 여러분께 감사말씀 드립니다. 코로나 이기자! 공부는 계속되어야 한다!
2020-1. 제1회 ESD for EGC with suspicious SM invasion
20200608 8pm. EoA에서 논의한 내용을 간단히 정리하였고 질문과 답변을 보충하였습니다.
[History of EndoTODAY on Air]
[2020-6-7] EndoTODAY on Air (EOA)를 시작하기 위한 공지를 했습니다.
여러분께;
EndoTODAY 독자 여러분과 communication을 늘리기 위하여 EndoTODAY on Air (EoA) 프로그램을 시작하였습니다. Google에서 제공하는 화상회의(Meet)를 이용하여 제가 짧은 강의를 하고 여러분의 질문에 답하면서 토론하는 형식이 될 것입니다.
첫번째 EndoTODAY on Air는 2020년 6월 8일 저녁 8시에 시작합니다. 여러분의 많은 관심과 참여를 부탁합니다. 링크는 아래와 같습니다.
https://meet.google.com/yua-zarj-ubs
브라우저는 Chrome을 이용하는 것이 가장 쉽습니다. 바로 회상회의에 들어올 수 있습니다. 다른 브라우저를 사용하면 plug-in을 깔아야 합니다. 그럼 2020년 6월 8일 저녁 8시 화상회의에서 뵙겠습니다.안녕히 계십시오.
이준행
[2020-6-8] 1st EndoTODAY on Air 후기
28분이 참석하여 약 40분 정도 진행하였습니다.
기대하였던 바와 달리 질문이 많지 않아 다소 섭섭했지만... 주제가 너무 어려웠기 때문이라는 feedback이 있었습니다. 다음에는 좀 더 쉬운 증례를 준비하는 편이 낫겠다고 생각하였습니다.
중간에 들어오는 분들에 대하여 한명씩 승인해 주어야 하므로 발표가 끊기는 문제가 있었습니다. 두 계정을 이용하여 하나에서는 진행만 하고 다른 하나에서는 발표하는 방식이 좋을 것 같습니다.
YouTube livestream에 비해서 쌍방향 음성대화를 할 수 있다는 점이 좋았지만, 사실 거의 대부분 혼자 발언하고 다른 분들은 texting을 하기 때문에 큰 차이는 없다고 할 수 있습니다.
[2020-6-13] 1st YouTube live streaming lecture
2020년 6월 13일 토요일 오후 1시. 삼성서울병원 암병원 내시경실 회의실에서 One point lecture를 진행하였습니다. YouTube를 이용하여 실시간 live streaming을 하였습니다.
[2020-6-15] 시작 화면을 멋지게 꾸미고 싶은데 아직 방법을 못 찾았습니다. Screenshot을 보내주신 분이 계셨습니다.
[2020-7-7] 중환자실 내시경과 스트레스 궤양 예방이라는 제목으로 YouTube 실시간 강의를 하였습니다. 애청자들도 익숙해지셨는지... 많은 분들이 실시간 text 질문을 주셨습니다. 감사합니다. 어디다 묻기 어려운 것은 저에게 해 주시면 됩니다. 저는 솔직히 답변하고 있습니다. 예나 지금이나 저는 '정무적 감각'이 없습니다.
[2020-7-14] EoA YouTube 라이브 강의가 차곡 차곡 쌓이고 있습니다.
[2020-7-28] 아산병원 정훈용 교수님께서 필리핀 의사들과 endoscopy education에 대한 webinar를 진행하셨습니다. 뒤늦게 알게 되어 보지 못한 것이 아쉽네요.
[2020-7-30. YouTube 애독자 댓글]
제가 올린 YouTube 동영상을 모두 보겠다는 선생님이 계셨습니다. 고맙습니다. 보람을 느낍니다.
[2020-8-10] 같은 페이지에서 강의를 들을 수 있는 방식으로 코딩을 변경하였습니다.
[2020-8-18. YouTube 구독자 2000명 돌파]
[2020-8-31] EndoTODAY on Air 동시 시청자 수가 peak 35명 정도 나오고 있습니다.
2020-8-31 EoA 실시간 강의
[2020-9-29] 한 애청자에게 feedback을 부탁하여 받은 답변입니다.^^
좋은 강의 매번 너무 감사합니다.
강의 시간과 분량, 내용 부분은 매우 좋았던 것 같습니다. CASE 와 함께 교수님 강의 + 퀴즈의 구성이 방송강의 특성상 지루할 수 있는 부분이 있을만 한대도 전혀 지루하지 않고 흥미롭게 잘 진행되었습니다. 또 교수님 스타일의 비교적 자유롭고 편안한 분위기의 질문과 토론이 이루어지는데 이점이 다른 분들의 강의와는 차별화되는 장점이라고 생각합니다.
부족한 점은 거의 없었지만, voting system을 사용하여 투표하면 좋을 것 같고, 듣고 싶은 주제를 받을 수 있는 창구나 게시판이 있으면 좋겠다는 생각도 듭니다.
1주마다 있으면 좋겠다고 생각은 하지만 저도 막상 여러 이유로 1주마다 챙겨보지는 못했던 것 같습니다.. 간격도 2주로 바꾸신 점이 독자들에게도 좋은 것 같습니다.
[2020-9-30까지 사용하던 안내문]
매주 월요일 저녁 8시에 진행되는 EoA YouTube 실시간 강의에 많은 참여를 부탁드립니다. 저 혼자 만들고 있습니다.
교수연구실에서 YouTube 실시간 강의를 진행하는 모습
[2020-10-10. YouTube에서 동영상 연령제한에 대한 메일을 받았습니다]
현재 150여개의 동영상이 쌓여있는데, 전부 18세 이상으로 변경하였더니 log in 하지 않고는 동영상 시청이 어려웠습니다. 18세 이하 학생이 바른내시경연구소의 강의를 볼 이유는 없다고 생각되지만 여러분을 불편을 감수하고 제 동영상을 18세 이상으로 바꿀 이유는 없다고 생각되었습니다.
[2020-10-16]
이준행 교수연구실을 YouTube 강의 스튜디오로 사용하고 있습니다. 흡음을 위하여 인형 몇 개를 가져다 두었습니다.
올해 들어 제법 많은 YouTube 동영상 자료를 만들었습니다. 세어보니 오늘까지 동영상 58개, 실시간 방송 18개, 도합 76개의 동영상을 만들어 올렸습니다. 헉헉~~
[References]
2)
3) On YouTube
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
