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[Treatment]

이형성에 대한 치료방법 중 가장 적극적인 방법은 위절제술이지만 최근에는 거의 사용되는 예가 없으며, 대부분 내시경을 이용한 치료가 이용되고 있다. 위암의 경우에 내시경점막절제술은 비록 장기간의 추적관찰 성적이 부족하고 시술자마다 각기 다른 치료방법이 사용되고 있다는 한계는 있으나, 적응증을 만족하는 일부 조기위암의 근치적 치료법의 하나로 인정되고 있다.

특히 내시경점막하절제술(ESD: endoscopic submucosal dissection) 방법이 도입되면서, 과거보다는 훨씬 큰 병변에 대한 일괄절제가 가능해지면서 내시경치료의 적응증을 넓혀가는 추세이다. 이형성의 경우에는 어떠한 내시경 치료법이 최선의 방법인지에 대한 통일된 의견이 없으나, 내시경 치료의 적응증이 되는 위암과 고도이형성의 생물학적인 특성이 크게 다르지 않다는 관점에서 동일한 치료법을 적용하는 것이 일반적이다. 그러나, 이형성에 대한 내시경치료에 있어서 아직까지 해결되어야 할 많은 과제가 남아있다.

(1) 고도이형성에 대해서 내시경치료를 시도하는 것은 일반적으로 인정되고 있으나, 저도이형성도 적극적으로 치료를 할 것인지 혹은 위험인자를 동반한 저도이형성만을 선택적으로 치료할 것인지에 대한 논의가 지속되고 있다.

(2) 치료법의 선택에 있어서 절제술을 시행해야만 하는지, 아니면 소작술도 무방한 것인지 명확하지 않다. 소작술은 절제술에 비하여 비교적 안전하며, 입원을 하지 않고 외래에서 시행하기도 하며, 아르곤 플라즈마 응고소작술이라는 기술적인 난이도가 높지 않은 방법이 도입되었기 때문에 최근 그 이용 빈도가 증가하고 있다. 그러나 소작술은 치료한 병변에 대한 완전한 조직학적인 검토가 불가능하며, 특히 아르곤 응고 소작술의 경우 기존의 전기응고소작술이나 레이저소작술에 비하여 조직이 파괴되는 깊이가 얕다는 단점도 있으므로, 위험인자가 없는 저도이형성 이외에 고도이형성에 대한 초치료로서 소작술을 선택하는 시도는 다소 성급하다고 생각된다.

크게
저도 선종을 절제한 후 고도선종으로 바뀌는 예가 있다. 그러나 작고 하얗고 납작하고 궤양이 없는 저도선종이 시술 후 고도선종으로 바뀌는 예는 거의 없다.

크게
큰 저도선종은 반드시 절제술로 치료한다.

크게
고도 선종은 크기와 무관하게 절제술을 우선적으로 선택한다.

(3) 암 치료의 일반적인 원칙에 따라 조기위암의 경우에는 다소간의 위험성이 있다고 하더라도 일괄절제를 위하여 노력하는 것은 정당화될 수 있다. 따라서 조기위암 환자에서는 내시경점막하절제술(ESD)과 같은 적극적인 치료를 통하여 충분한 절제연을 확보하면서 일괄절제를 할 수 있는 시술법이 널리 이용되고 있다. 그러나 조직학적으로 암으로 확인되지 않은 이형성 병변에 대해서도 조기위암의 치료에 사용되는 모든 방법이 동일하게 적용되어야 하는지는 명확하지 않다. 특히 최근 유행처럼 번지고 있는 내시경점막하절제술은 기존의 방법에 비하여 기술적으로 어렵고, 출혈 및 천공의 위험이 높기 때문에, 전암성 단계로 인정되는 이형성의 치료에 적용하기 위해서는 치료의 득과 실을 따져보려는 노력이 필요하다. 이와 관련된 또 한 가지의 문제점으로 국내에서는 내시경점막하절제술(ESD)의 개발자들이 고안해 낸 악세서리들을 쉽고도 합법적으로 구할 수 있는 방법이 제한되어 있다는 점을 들 수 있는데, 보다 좋은 도구로 안전하게 시술할 수 있는 제반 환경을 개선하려는 노력이 더욱 필요하다고 생각된다.

(4) 국내에서는 내시경검사가 저렴하고 건강검진이 폭 넓게 시행되고 있기 때문에 건진센터 및 일차의료기관에서 내시경검사를 통하여 이형성이 진단되는 경우가 늘고 있다. 그러나 대부분의 이형성은 작은 융기성 혹은 함몰성 병변이므로, 첫 검사시의 자세한 정보가 전달되지 않으면 다시 시행한 내시경 검사에서 정확한 병소의 위치를 찾지 못하는 경우가 발생할 수 있다. 이형성의 치료를 위하여 의뢰되었으나 병소를 찾지 못한 경우에 indigocarmine과 같은 색소를 살포하면 도움이 된다는 주장도 있으나, 만성위축성 위염에 의하여 표면이 평탄하지 않은 위에서 육안적으로 자세히 관찰하여 발견되지 않았던 이형성 부위를 색소의 도움을 받아서 발견하는 것은 매우 어려운 일이다. 따라서 이형성의 효과적인 내시경치료를 위해서는 첫 내시경 검사에서 발견된 병소의 위치, 크기, 모양을 정확히 기록하는 습관이 필요하며, 환자를 의뢰할 때에는 가급적 영상정보와 함께 자세한 자료를 함께 보내기 위한 노력이 필요하다.

(5) 내시경 시술의와 병리의사와의 활발한 의견교환도 중요한 과제의 하나이다. 서로의 눈높이를 맞추려는 다양한 시도에도 불구하고 아직도 서구와 일본의 병리학자들이 동일한 기준으로 위암과 이형성의 진단을 내리고 있지 못하다는 평가가 일반적이다. 국내에서도 이와 비슷한 평가가 이루어진다면 환자의 진단과 치료에 크게 도움이 될 것으로 생각된다.

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