[Q&A] Esophagus other than GERD
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[Q&A] Esophagus other than GERD
Plummer Vinson syndrome
[애독자 질문] 평소 약간 dysphagia가 있던 분입니다. Pyriform fossa에 들어가자 마자 esophageal web 의심되는 병변이 있었습니다. 들어갈 수 있을까 잠시 고민하다가 약간의 저항을 느끼면서 안으로 진입하였습니다. 어떻게 생각하시는지요.
[이준행의 답변] 식도 web입니다. Plummer Vinson 증후군일 수 있으니 hemoglobin을 검사하시고 glossitis가 없는지 보세요. 간혹 GERD 환자가 상부식도의 web을 형성하는 수도 있습니다. 산역류 증상은 없는지 물어보세요.
[애독자의 추가 의견] 감사합니다. 환자분은 Plummer Vinson syndrome이 맞는 것 같습니다.^^ Hemoglobin은 7 정도이며, angular stomatitis도 있고 tongue mucosa도 약간 이상해 보였습니다. 저는 처음 경험한 사례입니다.
[이준행의 추가 답변] 저도 동의합니다. Plummer Vinson 증후군이 맞다고 생각합니다. 과거 사례 하나를 소개합니다.
Hg 7.5, MCV 67.4, platelet 268,000, Microcytic and Hypochromic, Anisocytosis, Elliptocytes, Target cells
TTS balloon dilatation: 12 mm for 1 minute and 15 mm for 1 minute
Ectopic sebaceous gland in the esophagus
[애독자 질문] 식도에서도 sebaceous gland가 나올 수 있습니까?
[이준행의 답변] Reference를 그대로 옮기는 것이 나을 것 같습니다. 참고하시기 바랍니다.
Sebaceous glands generally arise in close association with hair follicles to form the pilosebaceous apparatus, but they are also found independently. Ectopic sebaceous glands have been reported arising at a variety of sites, including oral cavatiy, genitals, eye and orbits, nipples, palms and soles, parotid glands, and esophagus. Ectopic sebaceous glands in the esophagus are recognized as one or more small maculas in the esophageal mucosa and resemble gastric xanthomas. (Hoshika. Dig Dis Sci 1995;40:387-290)
식도피지선은 상피하의 점막고유층에 존재하고 있고 점막고유층의 선방(腺房)과 식도내강으로의 외분비도관으로 이루어져있다. 따라서 육안소견은 작은 황백색조의 편평융기라든지 과립상의 요철을 수반하는 꽃잎모양 융기 등으로 관찰되는 선방부분과, 중심부나 정상에 백색의 작은 돌기가 보이는 도관부분으로 구성되어 있다. 위 xanthoma와 유사한 황색조의 융기성 병변으로 관찰되는데, 도관부분인 중심의 작은 원형의 황색점이라든가 작은 융기가 보이면 피지선(sebaceous gland)으로 진단할 수 있다. (Monna. 위와 장. 2008;43:263-273)
Asymptomatic esophageal candidiasis
[2013-7-11. S 병원 chief resident 질문] 최근 식도에서 자잘한 whitish plaque 같은 병변을 보았습니다. 물로 잘 씻겨지지 않고, acanthosis 보다는 명백히 whitish 하여 Candida가 의심되는 병변이었습니다.
증례 1: M/49, underlying disease (-), Sx : non-specific
증례 2: F/61, 당뇨병, previous candida Hx (+)
2번 환자분은 조직검사로 Candida로 진단이 되었습니다. 질문은 조직검사가 negative 인 1번 환자에서 Candida라고 불러도 좋을지요? 내시경 사진만 봐서는 비슷해 보입니다. 증상이 특이적이지 않고 underlying disease가 없고 의심만되지 조직검사로 확인되지 않는 사람들에서 Candida에 준해 치료가 필요할지 문의드립니다.
[2013-7-17. 이준행 답변]
1. 식도 Candida증의 조직검사의 sensitivity는 그리 높지 않습니다. 특히 무증상 성인이고 증상이 심하지 않은 환자에서는 더욱 낮습니다. 따라서 조직검사에서 나오면 Candida 식도염으로 확진할 수 있지만 나오지 않았다고 아니라고 말할 수 없습니다.
2. 두번째 증례처럼 무증상이고 경한 Candida 식도염을 꼭 치료해야 하는지 명확하지 않습니다. 치료하지 않아도 좋다는 주장도 많습니다. 저도 치료하지 않아도 된다고 생각합니다. 그러나 현실적으로 조직검사로 확인까지 되었는데 치료하지 않아도 된다는 것을 환자에게 설득하기가 쉽지 않습니다. 그래서 그냥 fluconazole 1주일 투약하곤 합니다. 제 스스로 생각과 행동이 다르기 때문에 늘 고민합니다. 좋은 연구 주제가 아닐 수 없습니다. 누군가 좋은 연구로 제 고민을 해결해 주시기 바랍니다.
3. 첫 증례처럼 무증상이고 경한 Candida 식도염이 의심되는데 조직검사로 나오지 않는 경우는 치료하지 않습니다. 조직검사로 확인된 경우라도 치료할지 말지를 고민하는 상황에서, 조직검사에서 나오지 않은 것까지 고민하는 것은 일종의 호사라고 생각합니다. 간혹 fluconazole을 드리고 추적관찰에서 Candida가 없어지는 양상을 보고 진단하는 분도 계시지만, 저는 그렇게까지 할 필요는 없다고 생각합니다.
4. 면역이 정상인 사람의 asymptomatic esophageal candidiasis에 대한 논문은 찾아보질 못했습니다. 그러나 AIDS 환자에서는 종종 논문이 있습니다. Asymptomatic esophageal candidiasis라도 심하다고 생각되면 반드시 HIV antibody 검사를 해야 한다는 점은 잊지 마시기 바랍니다.
[2013-7-17. S 병원 chief resident의 감사의 글] 교수님. 질문에 대한 답변 감사드립니다. ^__^ 이후에도 두분이나 더 진단이 되었습니다. 제가 궁금해서인지 저한테 그런 환자분들이 유독 많이 생기는 듯 합니다. 사소한 질문이 있을 때 EndoToday 를 찾아보곤 하는데 실제 내시경을 하면서 생기는 어려움과 궁금점들에 대해서 detail 하게 잘 설명이 되어 있어 많은 도움이 되고 있습니다. 사실 전공의 때부터 계속 구독하였지만 내시경을 직접 해보아야 그 가치를 알 수 있는 것 같습니다. 항상 교수님의 교육적인 열정에 감사를 드리는 바입니다.
[2013년 7월 7일 제 20회 대한소화기내시경학회 부울경지회 세미나]
새벽 8시 breakfast meeting 장면
예년과 달리 아침 8시에 Breakfast meeting (Meet the professor. How to start ESD for gastric neoplasm)을 통하여 ESD를 처음 시도하고자 하는 분들을 위한 시간이 있었습니다. 매우 활발한 discussion이 있었습니다. 부좌장이셨던 조주영 선생님께서는 "(1) 어려운 부위부터 먼저하라, (2) 중력을 생각하라"는 두 가지 점을 강조하셨습니다. 그리고 delayed perforation을 유의하고 환자에게 사전에 잘 설명하라, lower body anterior wall은 inner circular muscule이 없어서 천공위험이 높으니 주의하라는 등의 중요한 comment를 주셨습니다. 저는 초심자를 위하여 아래와 같은 comment를 했습니다.
"ESD는 기구도 발전하였고, 책자도 많고, seminar나 live demonstration 참석기회도 열려있으므로 누구나 할 수 있는 쉬운 시술이 되었습니다. 그러나 100번은 해야 쉬워집니다. 그보다 전(前)이 문제입니다.
서울의 3차 의료기관에서 일하는 저로서는 ESD가 갈수록 힘들어짐을 느낍니다. 쉽고 작은 병소는 지방이나 2차병원에서 다 치료하고 있으므로 어려운 병소만 selection되어 의뢰되는 것 아닌가 싶습니다. 우리나라의 ESD 수준이 많이 높아졌기 때문에 다들 잘 하고 계시리라고 믿습니다. 그러나 간혹 위치가 평이하고 까다로운 모양이 아닌데도 어처구니 없는 형편없는 시술 후 lateral margin involvement 혹은 local recurrence로 의뢰되는 환자도 있습니다. 참으로 안타까운 일입니다.
저는 여러분에게 첫 몇 번의 시술에 주의하라고 말씀드리고 싶습니다. 적어도 10-20번 정도는 경험많은 교수(혹은 고수)들의 시술을 complete하게 observation 하시기 바랍니다. 근처 대학병원을 방문하시면 됩니다. 전공의 시절에 본 것은 소용이 없습니다. 구경꾼이 아니라 견습생의 태도로, 내가 직접 시도해보겠다는 마음으로 observation을 하면 전공의 때에는 볼 수 없었던 많은 것이 보일 것입니다.
마지막 부탁입니다. 제발 코치를 받아가면서 배우시기 바랍니다. 자신의 첫 ESD 시술 때 경험많은 선배를 내시경실로 모셔서 뒤에서 봐 달라고 부탁드리십시요. 그날 저녁 멋진 식사(혹은 술)를 대접하시면 됩니다. 절대 혼자 시작하지 마십시요. 그리고 자신이 했던 시술 장면 사진을 e-mail로 보내서 comment를 받으십시요. 금방 실력이 늘 것입니다."
여러 교수님들이 좋은 강의를 해 주셨습니다. 그 중 '위의 거대 주름'에 대하여 강의하신 김광하 교수님의 결론 slide를 소개합니다. 몰래 한 장 찍었습니다.
윤영훈 교수님께서 ESD에 대하여 강의한 내용 중 "내측종주사행근 (medial longitudinal oblique muscle) 분포부위 특징의 이해" 부분의 강의 자료를 약간 줄여서 옮깁니다 (세미나 책자 15-16 페이지)
"... 전정부 병변 ESD에 익숙해졌더라도, 막상 체부 병변의 ESD를 접하면 난이도가 급격히 높아짐을 느끼는 경우가 많다. 이를 극복하기 위해서는 위의 해부구조적 특성, 특히 내측종주사행근의 분포 특징을 알아야 한다.
전정부는 점막하층 분포 혈관이 가늘고 빈도가 적으며, 질긴 섬유가 적기 때문에 대체로 박리가 용이하다. 반면, 체부는 점막하층에 질긴 섬유가 많고, 혈관이 굵고 많기 때문에 점막하층 박리가 어렵다. 점막하층의 성상은 위체부 전벽과 위체부 후벽에서 가장 큰 차이를 보인다. 이 부위는 내측종주사행근(medial longitudinal oblique muscle)의 분포부위과 일치한다. 내측종주사행근은 위 분문부부터 체부 전벽과 후벽을 항하여 주행하고 일부가 체부 대만까지 분포하는 불완전한 근육이다. 내측종주사행근의 근섬유 사이로 굵은 perforating vessel들이 분지하여 점막하층내에 굵은 혈관의 그물망을 형성하는데, 이를 횡주혈관망(transverse vasoganglion)이라고 부른다. 이 혈관망의 주위에는 질긴 섬유화가 동반되어 있어 일공의 근막(fasciae)과 같은 층을 형성한다. 따라서 위체부 전벽, 후벽, 대만 병변의 박리는 매우 어렵다.
그러나 이러한 부위에서도 출혈을 최소화하고 쉽게 박리할 수 있는 방법이 있다. 횡주혈관망의 아래쪽으로 깊은 점막하층, 즉 근층과 점막하층의 경계부위에는 전정부 점막하층과 비슷하게 혈관이 적고 섬유가 적은 층이 존재한다. 이 박리심도(깊은 점막하층)를 유지하면서 박리를 진행하다 간혹 만나는 근육을 뚫고 나오는 굵은 perforating vessel은 지혈겸자를 사용하여 꼼꼼히 precoagulation을 해 준다.
가장 어려운 점은 적절한 박리심도에 도달하기 위해 횡주혈관망을 통과하는 동안에 발생하는 출혈에 대한 대처이다. 이때는 forced coagulation 또는 Swift coagulation 모드를 사용하여 knife를 전후로 이동시키면서 횡주혈관망과 질긴 섬유가 혼재된 표층의 점막하층을 광범위하게 응고시키면서 횡주혈관망 아래층까지 통과하는 '응고모드 trimming'이라는 조작이 도움이 된다.
저는 '생검결과 비정형세포 (atypia) 혹은 이형성 (dysplasia)의 해석'이라는 긴 제목의 강의를 하였습니다. 그간 선종 (저도선종과 특수한 상황에서의 고도선종)에 대하여 APC 시술을 하였던 결과도 일부 소개하였습니다. 아래 그림을 클릭하시면 강의자료를 보실 수 있습니다.
(Powerpoint PDF, 2.9 M)
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