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[Q&A] Peptic ulcer, Helicobacter

2013년 대한상부위장관헬리코박터학회 summer workshop에서 건국대학교 이선영 교수님께서 "일본 헬리코박터 치료의 최근 경향과 한일 가이드라인 point-to-point 비교"에 대하여 강의해 주셨습니다.


PDF file, 0.8 M


Peptic ulcer and Helicobacter pylori

[질문] 외래에서 Helicobacter pylori 제균을 의뢰받는 환자를 보게 됩니다. 보통 소화성궤양이 있고 HP+라면 1차 제균치료를 하고 PPI를 사용한 후 1달 또는 2달 후 다시 내시경을 시행하여 소화성궤양의 healing 여부와 HP의 제균 여부를 확인하고 있습니다. (1) 추적내시경에서 소화성궤양이 잘 healing 되었고, HP 제균도 성공적이었다면, 그 다음 EGD는 언제쯤 하는 것이 좋을까요? (2) 추적내시경에서 소화성궤양이 잘 healing 되었다면 PPI는 언제까지 사용해야 하는지요? 특별한 증상이 없다면 1-2개월 사용 후 중단하는지, 아니면 증상이 없더라도 6개월 이상 지속적으로 사용한 후 ulcer가 완전히 healing된 것을 확인할때까지 사용해야 할지요.

[이준행의 답변] (1) 추적내시경에서 소화성궤양이 잘 healing 되었고, HP 제균도 성공적이었다면, 그 다음 EGD는 1년 후에 하도록 권하고 있습니다. 물론 조금이라도 악성질환이 의심되면 6개월 후에 해 볼 수 있다고 생각합니다. 그러나 PPI 투약 후 잘 호전되었고, 두 번의 조직검사(첫 진단과 추적내시경)를 통하여 암이 아니라는 것이 확인되었으면 실제로 뒤늦게 암으로 나오는 경우는 거의 없습니다. 복통으로 시행한 내시경에서 발견된 궤양의 경우는 추적내시경에서 궤양이 현저히 좋아지므로 오히려 결과 판단이 쉽습니다. 그러나 건진에서 발견된 애매한 궤양의 경우는 미란과 구분이 어렵고 PPI 투약 후 깨끗하게 호전되지 않는 경우가 더 많아서 암이 아니라고 확신하기가 더 어려운 경우가 있다는 점을 꼭 말씀드리고 싶습니다. 건진에서 발견되었다고 의뢰된 궤양의 상당부분은 사실 궤양이 아니기 때문입니다. (2) 증상이 좋아졌고 궤양도 healing되었다면 PPI를 계속 쓸 이유는 없습니다. Aspirin이나 다른 NSAID를 지속적으로 사용하여야 하는 상황에서는 PPI를 장기간 복용해야 하는 경우가 있기는 합니다.


위각부 위궤양의 치료 전후 내시경 소견의 변화입니다. 비록 추적내시경에서 이처럼 뚜렷하게 호전되었더라도 2점 정도의 조직검사를 하도록 추천하고 싶습니다.


Spontaneous regression of Helicobacter pylori

[부산 애독자 질문 1] 혹시 제균치료를 하지 않아도 제균되는 경우가 있는지 문의드립니다. 저는 자발적으로 제균치료는 안 될 것으로 생각한다(no evidence)고 말씀드렸습니다. 그러나 최근 검진 내시경 추적검사 과정에서 CLO test 양성이던 분이 1년만에 음성으로 나온 분이 있었습니다. 조직검사 위치를 내시경 사진으로 검토 시 위축부에서 시행한 것은 아니었습니다.

[이준행의 답변] 좋은 질문 감사합니다. 헬리코박터가 저절로 없어지는 경우는 매우 드물지만 가능한 일입니다. (1) Atrophic gastritis가 심해지면 위내 환경이 헬리코박터에게 불리해지기 때문에 저절로 없어지는 수가 있습니다. (2) 이런 저런 이유로 항생제(감기약이나 방광염약 등)를 먹고 없어지는 수가 있습니다. 환자는 자신이 항생제를 먹었는지 모르기도 합니다. 그러나 가장 흔한 이유는 역시 검사의 false negative입니다. 모든 검사의 sensitivity가 80-90% 전후에 불과하기 때문입니다.

두 가지만 덧붙이고 싶습니다.
(1) 제균치료를 할 목적이 아니라면 헬리코박터 검사를 하지 않는 것이 좋습니다.
(2) CLOtest는 붙여쓰시기 바랍니다. 어떤 회사의 상품명입니다 (TM이라는 말을 붙이면 더 좋습니다). CLO와 test를 띄어쓰는 것은 흔한 실수입니다. 심지어는 유명 저널의 리뷰에서도 띄어쓴 곳이 있었습니다. 남의 이름을 바꿔부르는 것은 실례입니다.


Atrophic gastritis and Helicobacter pylori

[부산 애독자 질문 2] 위축성 위염 정도만 있어서는 CLO test 양성이어도 제균치료를 권장하시는지요?

[이준행의 답변] 의료진마다 생각이 다른 분야입니다. 저는 균이 나오면 꼭 치료해야 하는 상황에서만 CLOtest를 시행합니다. 위궤양이나 십이지장궤양, MALT 림프종 등입니다. 위축성 위염에서는 CLOtest를 시행하지 않습니다. 이러지도 저러지도 못하는 상황이 되기 쉽기 때문입니다. 우연히 위축성 위염 환자에서 헬리코박터 양성이 나와도 치료를 먼저 권하지는 않습니다.

그리고 위축성 위염에서 헬리코박터를 검사하는 것 자체가 현행 규정 밖입니다. 이유가 명확한 경우에는 규정밖이라도 CLOtest를 해볼 수 있다고 생각합니다. 그러나 저는 가급적 현행 규정을 지킬 것을 권합니다. 많은 연구와 consensus meeting 등을 통해 규정을 바꾸기 위해 노력하는 것이 옳습니다. 의사 개개인이 나름의 생각으로 너무 쉽게 규정을 위반하는 것은 바람직하지 않다고 봅니다. 이로 인한 환자들의 혼선도 큽니다. 병원마다 의사마다 다르면 환자는 헷갈리기 마련입니다. 보통 좋지 않은 방향으로 결론이 납니다.


Gastric cancer and Helicobacter pylori

[부산 애독자 질문 3] 헬리코박터가 위암의 원인인자라면서 그냥 두고 보자니 앞뒤가 맞지 않는다고 물어오는 분이 계십니다. 어떻게 설명하는게 좋을지 궁금합니다.

[이준행의 답변] 어떠한 것이 암의 원인으로 생각된다는 것과 꼭 치료해야 한다는 것은 전혀 다른 이야기입니다. 일단 헬리코박터가 위암의 원인인가요? 강력한 carcinogen 정도일 것입니다. 위축성 위염을 가진 환자에서 헬리코박터를 치료해서 위암이 예방된다는 증거가 있을까요? 직접적인 증거는 없습니다. 간접적인 suggestion 정도입니다. 비용과 부작용도 고려해야 합니다. 암의 예방을 위하여 헬리코박터를 치료하는 것은 아직 규정 밖입니다. 규정을 변경해야 한다는 의견은 많고 저도 조건부로 찬성입니다만... 아직은 규정 밖입니다. 그냥 단순하게 생각하는 것이 좋습니다. 규정을 지키는 쪽이 환자들의 혼선이 적습니다.


중국에서의 대규모 연구인데 negative data입니다. Subgroup analysis보다는 main research finding이 중요합니다. 결과는 negative였습니다. 제균해보았자 암 발생이 의미있게 줄어들지 않는다는 것이었습니다.


Enlarged-fold gastritis (?) and Helicobacter pylori

[애독자 질문] 교수님 안녕하세요. 최근 enlarged gastric fold or hypertrophic gastric fold의 환자를 만나게 되었습니다.

여러가지 문헌(1, 2)에 따르면 특히, body쪽의 enlarged gastric fold는 potential gastric cancer의 위험성으로 H.pylori 양성시는 치료를 하라고 되어 있는데 교수님은 치료를 하시는지요? 만약 치료하신다면, 치료 전 hypertrophic gastric fold의 다른 원인 감별을 위해 initial에 어떤 검사까지 하시는 지 궁금해서 문의 드립니다. CT, EUS, menetriere 질병 감별을 위해 albumin 검사, ZES 감별을 위해 gastrin level, 암표지자 검사 모두를 다 처음에 체크를 하시는지요? 아니면 조직검사와 복부 CT만 촬영을 하시는지요?


[이준행의 답변] 위의 모양은 사람마다 다른 것 같습니다. 위 주름의 모양은 더더욱 다릅니다. 위 주름의 두께도 천차만별입니다. 따라서 enlarged-fold gastritis라는 이름을 진단명으로 사용하는 것이 타당한지 의문입니다.


평소 비후성 위염으로 생각하던 환자입니다. 이를 enlarged-fold gastritis로 진단을 바꾸어야 하는 것인지 의문입니다.

저는 위염의 진단은 이미 너무 복잡하다고 봅니다. 그 복잡성으로 인한 혼선이 적지 않습니다. 우리는 단순화를 위하여 노력해야 한다고 생각합니다. 따라서 enlarged-fold gastritis라는 진단명을 더하는 것에 대해서는 negative한 아이디어를 가지고 있습니다. 최근 일본에서 위염 내시경진단에 대한 새로운 안을 만들고 있다고 하는데, 단순화 방향이 아닌 것 같아 저는 걱정하고 있습니다.

저는 비후성 위염에서 검사는 내시경과 조직검사만 하는 경우가 많습니다. 간혹 CT를 하기도 합니다. Zollinger Ellison syndrome (ZES)을 고려하여 간혹 gastrin 같은 검사를 하기도 합니다만 한번도 이 과정을 통하여 진단한 적은 없습니다 (제가 진단한 ZES은 모두 재발성 궤양 환자였습니다). 위매독(gastric syphilis)도 중요한 감별진단이므로 간혹 이에 대한 혈청검사를 하곤 합니다. Menetriere disease는 한 번도 본적이 없기 때문에 감별진단 과정에서 거의 고려하지 않고 있습니다.

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Clip이 있을 때 지혈술

[2013-7-25. 애독자 질문] 전임의 생활을 하며 요즘 당직 응급내시경으로 지혈술을 많이 하게됩니다. 그런데 궁금한 점은 post ESD ulcer나 peptic ulcer나 polypectomy site등에서 bleeding이 되어서 1차로 hemoclipping을 시행하였던 환자가 rebleeding이 되었을 경우 APC나 hot biopsy를 시행했으면 하는 case가 있는데 clip이 있어서 곤란할 경우 어떻게 하시는지 그리고 clip에서 어느정도 거리에서는 thermal coagulation therapy가 가능한지 궁금합니다.

[2013-7-30. 이준행 답변] Clip이 잡혀있는 곳에 APC나 hot biopsy로 전류를 통과시키면 clip을 통하여 전류가 transmural로 전도되어 천공으로 연결되지 않을까 고민하는 분이 많습니다. 그러나 사실 아직까지 그로 인한 천공을 경험한 예는 없습니다. 전해들은 바도 없습니다. 무척 드물 것이 틀림없습니다. 저는 걱정하지 말고 그냥 지혈술을 하도록 권하고 있습니다. 거리에 상관없이 정확히 bleeding focus를 확인하여 일발필중의 자세로 지혈할 것을 권합니다. 대강 적당히 probe를 가져다 대면 전류를 많이 통과시켜야 하고 그래서 걱정거리가 생기는 것입니다. 정확하고 효율적으로 한다면 하등에 걱정이 없습니다.


Helicobacter 감염자 가족내 어린이

[2013-7-31. 애독자 질문] 최근 일본의 제균 가이드라인은 H.pylori가 나오면 모두 제균하는 경향이라고 알고 있습니다. 찌게 등을 같이 먹고 예쁜 자식에게 입맞춤을 하고 또 예전엔 할머니가 손주를 씹어서 먹이고 등등 문화적으로 볼때도 감염이 빈번할 것 같습니다. 만약 부모가 감염자라면 자식은 어떻게 해야할까요? 그것도 초등생정도라면. 내시경을 하고 양성이면 제균하는게 좋을까요? 본인은 제균이 되었다해도 가족간 밀접접촉자의 경우 재발이 더 흔한가요?

좀 다른 얘기인데요... 소아를 균검출을 위해 내시경하는게 번거롭다면 비침습적 검사로는 무엇이 좋을까요? 가령 타액으로 CLO를 하는게 검출률이 떨어진다는데 만약 여기에서 양성이라면 무조건 감염된 것으로 봐도 되나요? 질문이 번잡합니다만 임상에서 흔히 접할 문제라고 생각됩니다. 고견바랍니다.

[2013-7-31. 이준행 답변] 어려운 이야기는 쉽고 단순하게 푸는 것이 좋다고 생각합니다. 최근 발표된 가이드라인을 기반으로 생각하면 어떨까 합니다. 헬리코박터 감염경로와 재감염률 등은 아직 명확히 알려져 있지 않습니다. 말씀주신 바대로 문화적인 측면도 강하기 때문에 급격한 변화도 어렵습니다. 일단 부모가 감염자인 초등학생에 대해서 문의하셨는데요... 저는 아무 말도 안 하고 있습니다. 어떠한 조처를 하는 것이 좋겠다는 아무런 지침도 없습니다. 무슨 검사를 할 것인지 고민하기에 앞서 검사를 할 것인지 말 것인지 고민이 필요합니다. 현재 국내 심평원 기준으로 검사의 적응증이 아닙니다. 검사를 한다면 stool antigen test가 가장 좋은데 available하지 않을 것입니다.

저는 자연스럽게 두겠습니다. 꼭 검사하고 치료한다고 해서 좋은 결과가 나온다고 주장하기도 어렵습니다. 초등학생에게 어떤 검사를 하였을 때, 그로 인한 심리적 영향도 무시할 수 없습니다. 그 초등학생의 건강관련 생활습관이 변할 수도 있는 일입니다. 좋은 방향일 수도 있고 그렇지 않을 수도 있습니다. 의사 입장에서는 검사와 치료가 단순한 일일지 모르지만, 환자 입장에서는 상당히 다양한 측면에서 영향이 나타납니다. 지금은 상세히 논의하고 연구하고 결론을 찾기위해 한발씩 나아갈 때이지 extrapolation으로 검사와 치료 적응증을 소아까지 넓힐 때는 아닌 것으로 생각합니다. 최근 발표된 가이드라인의 일부를 옮깁니다. 권고등급이 낮음에 유의해 주시기 바랍니다. 사실 권고하지 않는다는 말과 같습니다.

지침 5. 위암의 가족력이 있는 경우 헬리코박터 파일로리에 감염된 가족에서 제균 치료가 위암 예방에 도움이 될 수 있다.
- 근거수준 및 권고등급: Grade 2B, 근거수준 중간, 권고등급 낮음
- 전문가 의견: 전적으로 동의함(17.2%), 대체로 동의함(58.6%), 일부 동의함(17.2%), 대체로 동의하지 않음(3.5%), 전적으로 동의하지 않음(3.5%), 잘 모르겠음(0%)

위암 환자의 약 10-15%에서 가족력이 있고, 위암 환자의 직계 가족은 식습관, 흡연, 헬리코박터 감염 등 비슷한 생활환경을 공유하여 정상 대조군에 비해 2-3배 더 높은 위암 발생률을 나타내었다. 위암 환자의 직계 가족력과 헬리코박터 파일로리 감염이 동시에 있는 경우에는 상승 효과가 있어 대조군에 비해 5-8배 더 높은 위암 발생률을 보고하였다. 이러한 연구결과에 기반하여 Maastricht 지침에서는 위암 환자의 직계 가족 중 헬리코박터 파일로리에 감염된 경우 제균 치료를 권고하였다. 그러나 현재까지 제균 치료 후에 위암발생이 감소하였다는 연구결과는 없어, 향후 더 많은 연구를 통해 그 증거를 확보하는 노력이 필요할 것으로 보인다.


Transmission of Helicobacter

다소 황당한 제목의 신문기사가 있었습니다.

원문링크


2013년 8월 10일 대한상부위장관헬리코박터학회 summer workshop에서 "일본 헬리코박터 치료의 최근 경향과 한일 가이드라인 point-to-point 비교"에 대하여 건국대학교 이선영 교수님의 강의가 있었습니다. 강의록에 소개된 table을 옮깁니다. 일본에서 최근 제안된 위염 내시경 진단에 대한 scoring 방법입니다. Scoring을 통하여 위암 발생 위험을 guess하기 위한 노력이라고 생각됩니다. 우리나라에 적용하기는 어려운데요... 향후 어떻게 전개될지 관심을 가지고 지켜볼 필요는 있다고 생각됩니다.

쿄토 내시경적 위염 분류 (2013년 5월 일본 내시경학회 발표안)

A (0,1, 2, 3점)M (0, 2점)H (0, 1점)N (0, 2점)AHHN ( 점)
위축성위염*화생성위염비대성위염결절성위염총점

0점: CAG가 없거나 closed type 1

1점: closed type 2, 3

2점: open type 1, 2

3점: open type 3
장상피화생 변화가 보이면 2점

Imaging enhanced endoscopy 사용시 (IM)으로 표시
두꺼워진 위 주름이 보이면 1점결절성 변화가 보이면 2점제균치료 성공 후 비감염 상태라면 뒤에 E-1 표시 후 1점을 차감

* 위저부에 보이는 혈관투시상은 정상 소견으로, 마르고 젊은 여성일수록 잘 보이므로 위축성 위염과 혼동되지 않도로 주의해야 함


제균 치료 후 follow up

[2013-8-18. 애독자 질문] 56세 남자환자가 이전에(4년전에) 위, 십이지장궤양과 Helicobacter양성으로 제균요법을 했습니다. 현재는 증상이 없고 위내시경을 했는데 내시경상에서도 현재는 active한 염증, 궤양소견이 없고 healing된 것으로 보입니다. 그런데 biopsy(3군데에서 했음)를 했는데 Helicobacter grade 3로 나왔다고 하면 치료실패로 간주하고 사제요법을 해아하는건가요? (이 경우에 보험은 안 되는 것으로 알고 있는데요)

[2013-8-19. 이준행 답변] 과거 소화성 궤양으로 성공적인 제균치료를 받았던 환자의 1년 후 재감염(혹은 재발)률은 3%-10% 정도입니다. 이를 확인하기 위하여 꼭 Helicobacter 검사를 매년 해야 하는지에 대해서는 교과서나 guideline에 명확한 언급이 없습니다. 다만 2013년 발표된 우리나라 Helicobacter 가이드라인의 지침 1 설명부분에 다음과 같은 언급이 있습니다.

"위십이지장궤양은 치료 후 재발 경향이 있으므로 치유된 궤양이 있는 경우에도 헬리코박터 파일로리 양성인 경우 헬리코박터 파일로리 제균 치료가 필요하다."


Korean J Gastroenterol 2013;62:3-26 중 10쪽

제 의견은 아래와 같습니다.

1) 과거 제균치료가 성공적이었는지 확인이 필요합니다. 1차 제균치료 후 CLOtest나 UBT 등으로 음성이 확인되었다면 이번 일은 재발로 봐도 무방합니다. 그러나 과거 제균치료 후 CLOtest나 UBT 등을 하지 않았다면 초치료 실패인지 재발인지 알 수 없습니다. 제균치료 후에는 꼭 확인이 필요합니다.

2) 과거 1차 제균치료가 성공적이었더라도 1년이 넘은 시점에서 재발인 경우 저는 초치료약제를 다시 사용하고 있습니다.

3) 현재 궤양이 없고 그냥 시행한 조직검사에서 우연히 헬리코박터가 나온 상황에서도 치료를 해야 하는지, 심평원에서 인정해 줄 것인지는 명확하지 않습니다. 개인적으로는 치료하는 것이 좋겠다고 봅니다만 심평원에서는 인정해주지 않는 것으로 알고 있습니다. 정부에서 정한 기준이 의학발전을 따라오지 못하는 상황인지라... 의사 개개인이 소신껏 행동하는 수 밖에 없습니다. 간혹 소신이 불법이 되고 말지만... 어쩔 수 없습니다. 참고로 저는 가급적 규정을 지키려는 쪽입니다. 규정개정을 위한 노력이 필요한 것은 사실이지만 현행 규정을 지키는 것도 중요하다고 보고 있습니다.