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[Colon diverticular bleeding]

Hirotaka 등이 쓰고 박광혁이 번역한 '소화기 내시경 검사 테크닉'을 뒤적이다가 대장게실출혈의 내시경치료법에 대한 흥미로운 내용을 보았습니다. Cap으로 게실 입구를 누르고 흡입하여 게실을 반전하면 출혈여부를 확인할 수 있다는 내용입니다. 저로서는 처음 보는 초식인지라 몇 분 전문가에게 문의하였습니다.


[2013-10. 전문가 답변. K대 C 교수]

결론부터 말씀드리면, Hirotaka 등의 초식은 나쁘지 않은 선택으로 100% 동일하지는 않지만, 저도 비슷한 방법을 사용하고 있습니다.

게실 출혈이 의심되는 환자에서 대장내시경 검사를 시행했을때, 수많은 게실들이 관찰되고 게실 입구에 매우 많은 blood clot이 박혀 있는 것을 종종 보게됩니다. 도대체 어떤 게실이 진짜 출혈성 게실이고, 어떤 게실이 그냥 blood clot만 박혀 있는 게실인지 구분이 안 되는 경우가 많습니다. Blood clot이 강하게 박혀있는 경우도 종종 있습니다. Blood clot을 겸자로 게실 주위를 눌러서 조심스럽게 빼 본다든지, 그래도 잘 안되면 cap으로 게실 입구를 누르고 흡입하면 blood clot이 빠져 나와 출혈성 게실 여부를 확인할 수 있습니다. 단순하게 박혀 있는 blood clot과 출혈 후 혈병이 형성되어 부착된 blood clot은 위와 같은 방법으로 대개 구분이 됩니다. 다만 매우 많은 게실과 blood clot을 일일이 확인해야 한다는 점에서 여간 번거로운 것이 아닙니다.

게실의 입구가 넓은 경우는 노출 혈관이 쉽게 게실 안쪽에 보이는 경우도 있지만, 입구가 좁은 경우에는 게실 안쪽의 노출 혈관이 잘 보이지 않는 경우도 있습니다. 입구가 좁은 게실은 cap을 이용한 게실 반전이 여의치 않은 경우도 있기 때문에 (이쁘게 반전되지 않는 경우도 있습니다) 출혈성 게실 환자에서 항상 출혈 게실을 찾을 수 있는 것은 아닙니다. 게실의 위치, 수, 모양에 따라 천차 만별인 게 게실 출혈인 것 같습니다.


[2013-10. 전문가 답변. I대 K 교수]

대장 게실 환자의 출혈 위치를 찾기 힘들 때가 많습니다. 게실이 많은 환자에서는 더욱 어렵습니다. 따라서 보내주신 내용은 흥미롭고 유익한 정보라고 생각합니다.

제 환자 중 한 분에서 게실 출혈이 분명한데 출혈부위를 찾지 못하다가 게실이 eversion되면서 그 안의 angiodysplasia를 찾아 치료한 적이 있습니다. 즉 Hirotaka 책처럼 cap으로 누르고 흡입하지는 않았습니다.

저는 출혈 환자에서 처음부터 cap을 끼우고 대장내시경을 시작하는 것을 좋아하지 않습니다. 시야가 나쁘기 때문입니다. 특히 우리나라처럼 주로 우측 결장에서 출혈하는 경우는 유용성이 떨어질 것 같습니다. 강력히 의심되는 게실이 있는 경우, 특히 왼쪽 게실이라면, cap의 유용성이 있겠습니다.


[2013-10. 전문가 의견. S 대학 P 교수]

제가 보기에는 (1) 게실은 크기 및 모양이 워낙 여러가지라 .. 크기가 작은 놈들은 가능할지 몰라도 전부 suction해서 뒤집어보기는 어려울 것 같습니다. (2) 출혈이 주변에서 일어났다 하더라도 주위 게실에 흘러들어와 고여있는 것을 볼 수 있습니다. 단순히 혈액이 고인 것만으로는 출혈여부를 알기는 어려울 것 같습니다.단, 뒤집어 흡입을 하여 자극이 되어 출혈이 생기는 것을 보거나, 아니면 출혈 병소를 직접 찾으면 가능할 지 모르겠으나 게실이 많은 분들은 무지 시간이 오래걸릴 것 같으며, 십이지장 게실 출혈을 보더라고 Deulafoy's ulcer 같이 궤양이 도드라지지 않고 출혈되는 경우가 많은데, 그런 경우는 진단이 어려울 것 같습니다. 결론적으로, 이 방법은 쉽지 않을 것 같으며, 연구를 해보는 것이 좋을 것 같습니다.


[2013-10. 전문가 의견. S 대학 H 교수]

전 조금 다르게 생각합니다. Hirotaka 책의 그림을 보면 실제로 반전시키는 것이 아니라, eroded vessel을 cap으로 눌러 확인하고 그 부위를 치료하는 것 같습니다. 보통 게실은 아래 그림과 같이 fecal impaction등으로 점막이 손상되면서 혈관이 노출되어 출혈을 하는 경우가 많습니다.

아래 그림과 같이 diverticular bleeding이 있다면 게실에 고인 clot이 cap으로 눌렀을 때 나오기 때문에 출혈부위 확인에 도움이 되기도 합니다.

Hirotaka 책처럼 게실을 반전(eversion)시키는 것은 좀 어려울 것 같습니다. 실제 해본적은 없지만 쉽지 않을 것 같습니다. 단, diverticular bleeding이 있다면 cap을 이용해서 bleeding이 있는 가장 근위부 부위부터 diverticulum을 확인하면 bleeding diverticulum을 확인하는데 도움이 된다는데에는 동의합니다.


[2013-10. 기타 의견, 자료]

말씀하신 술식은 저도 이전에 접해보지는 못했습니다만 공감이 가는 부분이 많이 있습니다. 게실 출혈이 강력히 의심되는 환자에서 대장내시경 시행시에 수많은 게실 중에 출혈 원인 병소가 어디인지 몰라서 고민하는 경우가 상당히 많은 것을 고려하면 이 술식은 꽤나 유용할 수 있을 듯 합니다. 일본 저자가 어느정도 자기 경험을 바탕으로 기술하였을 듯 한데, 다만 negative pressure 를 과도하게 주지 않도록 주의하면서 시행하여야 합병증을 줄일 수 있을 듯합니다.

(수술장면, 인터넷에서 퍼옴)

@ Diverticular bleeding에 대한 발표자료 (PPT PDF, 인터넷에서 퍼옴)


[2013-10. 이준행 총평]

여러 교수님들의 답변을 생각하며 나름대로 정리해 보았습니다. 게실 출혈에서 cap을 씌운 대장내시경으로 출혈이 있는 가장 근위부로부터 게실을 하나씩 눌러보면서 출혈부위를 찾는 것은 도움이 될 것 같습니다. 출혈부위가 확인되면 band ligation, clipping, APC 등 다양한 치료법을 적용할 수 있습니다. 물론 시간이 많이 필요한 것은 어쩔 수 없습니다. 간혹 Hirotaka 책에서 제시된 술식(suction하여 게실을 반전시키는 것)을 적용해볼 수 있겠으나, 사실 잘 될 것 같지는 않습니다. 알고 있다가 필요시 약간 변형하여 이용한다면 도움되지 않을까요?


부산에 가면 해운대 마린씨티의 번쩍이는 건물들을 보게 됩니다. 전 약간 주눅이 들면서 영화 베트맨을 떠올리곤 하였습니다만... 부산에서 가까운 동아대학교 교수이신 정희준씨께서 통렬한 어퍼컷 한 방을 날렸습니다. 보기만큼 살기 좋은 곳은 아닌 모양입니다. 전문을 옮깁니다.

[2013-10-2. 프레시안] 통유리의 저주? 해운대 초고층 아파트의 비밀

"드디어 해운대에 입성하셨군요." 모임에서 한 사람이 해운대로 이사했다고 하자 다른 사람이 선사한 말이다. 1990년대 해운대구 남쪽 주거 지역의 중심부인 좌동에 아파트 건설이 집중되면서 신시가지를 형성하게 됐는데 이는 곧 해운대 개발 붐으로 이어졌다. 2001년 수영만이 바라보이는 자리에 벡스코가 들어서면서 인근에 고층 아파트들이 들어서기 시작했으니 이것이 센텀시티요, 이와 경쟁하듯 해수욕장 쪽으로 초고층 주상복합 아파트들이 들어섰으니 이것이 바로 마린시티다.

해질녘 광안대교를 타고 해운대로 들어가다 강과 바다를 끼고 눈앞에 펼쳐지는 그 모습은 한마디로 장관이요 스펙터클이다. 그 중에서도 세계적 건축가 다니엘 리베스킨트가 설계했다는 72층 아파트와 국내 최고층을 자랑하는 80층 아파트가 들어찬 마린시티는 선망의 대상이요 부산 사람들에겐 인생 성공 최후의 종착역이다. 그래서 부산에서 "마린시티 사는데요"라는 말은 다른 어떤 표현이나 구매 행위보다도 계급의 상징성을 적나라하게 드러내는 말이다.


1) 폼 나게, 쪼들리며 사는 사람들

가을이 성큼 들어선 요즘 마린시티에 사는 주민들은 안도의 한숨을 쉬고 있다. 이제 편하게 집에 들어갈 수 있기 때문이다. 이게 무슨 소리? 유난히 더웠던 지난 여름 이들은 집에 들어갈 수 없었기 때문이다. 그건 또 무슨 소리? 집에 있으면 에어컨을 켜야 하는데 그럴 경우 관리비가 감당이 안 되기 때문이다.

그런데 이 문제를 알아보다 뭔가 벽에 부딪힌 느낌이 들었다. 정확한 관리비 파악이 어려웠다. 거주민들은 관리비에 대해서는 입을 꼭 다문다. 아파트값 떨어질 문제이기 때문이다. 지역의 부동산 중개업소 역시 마찬가지다. 관리비 비싸다고 하면 등 돌리고 나가기 때문이다. 인터넷을 들어가 보았다. 마린시티로 이사 가려는 사람들이 관리비에 대해 질문하면 거주자로 보이는 이들이 답변을 하는데 "여름에 관리비가 많이 들긴 하지만요…" 하면서 주변에서 이야기 하는 것처럼 많지는 않다고 한다. 봄가을엔 (과거 면적 기준으로) 평당 7~8000원이고 여름엔 평당 1만 원에서 1만5000원 정도라는 것이다. 50평형(165제곱미터)의 경우 공동 관리비에 가스비, 수도 요금, 전기 요금 포함해서 봄가을엔 어림잡아 40여만 원, 여름엔 60여만 원 안팎쯤 되겠다.

그런데 뻥이다. 이들 아파트의 관리비는 봄가을에도 평당 1만 원 안팎이고 여름에는 그 끝을 모르고 뛰어오른다. 50평 이상은 여름에 에어컨 좀 틀면 '관리비 100'선은 쉽게 무너진다. 60~70평형대 아파트가 여름에 에어컨을 계속 틀 경우 관리비는 200만 원을 돌파하기도 한다. 한 거주자의 말에 따르면 큰 평수의 경우 한 달에 300만 원까지 오른다고 한다. 사실 마린시티 내 아파트들의 관리비는 편차가 크다. 이유가 있다. 식구들 전원이 학교와 직장으로 떠나 집을 비우면 한여름이라도 선방(?)할 수 있다. 지난 8월 더위가 기승을 부릴 때 A아파트 47평형에 단둘이 사는 부부는 두 사람 모두 아침 7시경 출근해 저녁 7시 이후 귀가하고 집에서도 샤워 후 선풍기에 의존한 덕분에 58만 원의 고지서를 받았다고 한다. 그러나 그렇지 않은 경우, 특히 노부모나 어린 아기 때문에 에어컨을 트는 경우 월 100만 원은 가뿐하게 돌파한다.


2) 사는 게 사는 게 아닙니다

관리비로만 100~200만 원을 내야 하는 이 동네 사람들이 이를 줄이기 위해 노력하는 모습은 눈물겹다. 일단 해질 때까지 가급적 집에 안 들어간다. 저녁을 자주 사먹기도 하지만 집에서 먹더라도 곧 나와서 놀이터나 에어컨이 있는 커피숍, 맥주 집에서 시간을 보낸다. 더운 열기가 빠지는 해질녘까지 또는 아이가 학원에서 돌아올 때까지 밖에서 시간을 보낸다. 숱한 남자들이 한여름 해 질 때를 기다리다 취해버린다. 밖에서 버티는 취향을 가지지 못한 사람은 집에서 지낸다. 그러나 관리비 폭탄은 두렵다. 아무렴, 돈이 몇 백인데. 그래서 온 가족을 한 방으로 몬다. 거실은 커서 안 된다. 어느 집은 별로 크지도 않은 거실인데 천정에 에어컨 두 개가 내려다보고 있다. 보기만 해도 무섭다. 그래서 방에서 온 가족이 에어컨을 켜고 시간을 보낸다. 이건 '아파트 생활'이 아니고 '수용소 생활'이다.

관리비 때문에 일어나는 이러한 촌극은 마린시티 내 거의 모든 아파트에서 벌어진다. 그런데 가장 고층이고 가장 고급이라는 아파트 단지들의 경우는 이제까지 우리가 들어보지 못했던 새로운 아파트 문화를 알려준다. 2000세대 가까운 집단 거주 공동체가 좁은 땅 위에 수직으로 지어졌을 때 그 안에 사는 1만여 명의 생활상은 <개그 콘서트>의 소재로 딱 어울릴 정도다. 그리고 이러한 촌극은 한여름에만 적용되는 것이 아니다.

- 휴가철 먼 곳에서 부모나 형제, 또는 친척들이 '떼'로 몰려와 며칠씩 묶게 되면 밖에서 비싼 회 사주는 것보다 전기 계량기 돌아가는 소리가 더 무섭다. 전기 요금 무서워 밖으로 나가자니 그 돈도 만만찮다.

- 여름철 해운대 해수욕장으로 할리 데이비슨과 머플러 뗀 오토바이들이 떼로 몰려드는 것도 시끄럽지만 비좁은 단지 중앙에 위치한 놀이터와 휴게공간에서 늦은 밤까지 노는 아이들의 소란도 보통이 아니다. 이 역시 에어컨을 틀지 않기 위한 것인데 한 주민은 체념한 듯 내뱉는다. "오토바이는 지나가기라도 하죠. 얘들은 도대체 가질 않아요."

- 식생활에도 영향을 미친다. 생선이나 고기를 구워먹으면 냄새가 진동하고 연기까지 자욱한데 창문은 최대한 열어봐야 밀어서 20센티미터 정도다. 환기가 전혀 되지 않는다. 열심히 밥 먹은 덕에 땀은 계속 흐른다. 환기를 위해 창문을 계속 열고 있어야 하나 땀을 식히기 위해 에어컨을 켜야 하나.

- 환기가 되지 않기 때문에 집에서 생선 먹은 지 오래됐다는 사람도 있지만 그래도 한국 사람이 된장찌개, 김치찌개는 먹어야 하지 않는가. 당연히 먹는다. 그러나 환기는 되지 않는다. 그래서 상당수 주민들은 아예 현관문을 열어버린다. 이웃집 저녁 메뉴가 뭔지 다 아는 정겨운 동네다.

- 흡연자들은 미쳐버릴 것이다. 이 아파트들은 발코니가 없다. 환기가 되지 않으니 흡연 남편은 비흡연 아내로부터 실내 금연을 명 받지만 이게 가능한가. 결국 애걸복걸 끝에 화장실 하나를 배정 받아 문을 닫고 환풍기 밑에서 담배를 피운다. 그런데 혹시나 담배 냄새가 밸까봐 한 남성은 지금도 때마다 화장실 바닥과 벽면을 락스로 빡빡 닦고 한다.

- 해변가라서 바람이 센 날은 많은데 어정쩡하게 열리는 창문은 공포영화나 시골 초가집 배경의 드라마에서나 듣게 되는 '웽~,' '윙~' 하는 바람소리를 밤새도록 선사한다. 습도 높은 한여름 우기에 어쩌겠는가. 눈물을 머금고 창문 닫고 에어컨을 틀어야 한다.

- 단지 내에 33층 특급 호텔을 함께 지은 B아파트는 올해 초 희한한 일로 유명세를 치렀다. 이 아파트 한 동과 역시 통유리 건물인 호텔이 불과 20여 미터 떨어져 있다 보니 호텔에서 벌어지는 그야말로 '모든 일'이 다 들여다보인다. 술안주가 뭔지 알 수 있을 정도고 변기, 침대에다 속옷 차림의 투숙객까지 보인다고 한다. 급기야 한 주민은 자신의 아파트 창문에 "바로 눈앞에 섹스 금지" "오줌 싸는 것도 다 보인다"는 경고문을 도배하듯 붙여버렸다. 이는 오직 '통유리 동네'이기 때문에 가능한 일이다.


3) '폼생폼사'의 한국 사회

2000년 이후 국내의 초고층 아파트들은 투명 유리나 반사 유리를 사용해 빌딩 외벽을 커튼처럼 덮는 '커튼 월(curtain wall)' 공법을 적용하기 시작했다. 이 공법은 첫째, 건물 외관이 첨단 건물 이미지를 주기 때문에 둘째, 공장에서 만든 제품을 현장에서 손쉽게 부착하기 때문에 공사기간을 줄일 수 있어 인기를 얻기 시작했다. 그러니까 이 공법은 건물의 입주민들에게 실질적 혜택을 준다기보다는 건설업자들 좋으라고 탄생한 공법인 것이다. 사실 외벽을 통유리로 지어올린 건물들은 에너지 비효율성이 치명적 단점인데 특히 여름철엔 건물 전체가 찜통이 되어버린다. 통유리 외관 때문에 여름엔 '찜통 청사,' 겨울엔 '냉동 청사'로 악명 높은 성남시청의 경우 한여름 오후 5시경에는 실내 온도가 33도까지 치솟아 공무원들은 얼음주머니로 목과 얼굴을 부비며 근무하고 성남시는 시공사를 상대로 손해 배상 소송에 나서기까지 했다.

통유리 건물의 이러한 단점이 알려진 지 꽤 됐는데도 '폼생폼사'의 한국인은 '최신식'이라 해서 통유리 초고층 아파트를 선망의 대상으로 여기기 시작했다. 그러나 이는 '통유리 바벨탑'에 다름 아니다. 여기는 사람이 사는 데가 아니다. 며칠 묶는 호텔이라면 모를까. 그래서 '속은 기분'이라는 소유주도 많고 전세 계약이 끝나지도 않았는데 나갈 고민 하는 사람들도 꽤 된다.

주목해야 할 점은 마린시티의 초고층 아파트들은 주변 환경과의 공존을 거부한다는 것이다. 좁은 부지 위에 초고층 건물을 밀집해 짓는 바람에 해운대 해수욕장 인근은 교통지옥으로 변한 지 오래다. 동쪽의 호텔 밀집 지역에서 해수욕장을 지나 마린시티를 거쳐 인접한 광안리로 통하는 도로는 출퇴근 시간과 주말이면 전국에서도 보기 드문 상습 정체에 시달린다.


4) '통유리 바벨탑'의 저주

특히 이 유리 빌딩들은 한낮에 햇빛을 쏟아내는 거대한 반사경이 되어 인근 아파트 주민들을 괴롭힌다. 이들이 내뿜는 반사광으로 인한 눈부심은 수인한도(타인의 생활에 해를 끼칠 때 참을 수 있는 한도)의 최대 2800배라는 조사 결과가 나올 정도이고 일시적인 시각 장애를 일으키는 수준이다. 이 때문에 피해를 보는 아파트는 실내 온도가 3도 가량 오르고 아침저녁으로 반사광을 피하기 위해 커튼을 치고 생활해야 한다.

이뿐 아니다. 이들 거대한 유리 벽면으로 죽어가는 생명체도 있다. 아침마다 B아파트 외벽에 부딪히는 새가 20~30마리에 이르고 아파트 주변에는 새들의 사체가 군데군데 발견되는 참혹한 상태라고 지역 언론이 전한다. 거대한 유리벽을 하늘로 착각하는 것이다. 딱따구리, 직박구리가 많고 솔봉이, 말똥가리, 새매 등 맹금류도 사고를 피하지 못한다고 한다. 특히 7월과 9월 사이 비행 연습을 하거나 어미 새와 함께 다른 곳으로 이동하는 1년생 이하 어린 새들이 가장 많은 사고를 당한다고 한다. 아기 새들의 명복을 빈다.

이 모든 일이 어떻게 가능해졌을까. 인간보다는 이윤을 추구하는 건설 자본, 탐욕과 허영에 빠져 허우적대는 인간 군상, 그리고 처참한 수준의 도시 관리 능력을 자랑하는 공무원 간의 공생이 만들어낸 결과다. 모두가 자신의 욕망을 채우기 위해, 겉모습을 쫓고 허영 속에 살아가는 사람들이 모여 만들어낸 괴이한 공동체이다. 여기에는 이웃과 주변과 환경은 존재하지 않는다. 나의 품격과 계급을 과시하기 위해서라면 빚까지 얻어 살지도 못할 집을 사놓고 바라만 보며 뿌듯해 하는 졸렬한 인간들의 모습이다. 우리들의 모습이다.

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.