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[Endoscopy for non-endoscopists]

내시경을 하지 않는 의사들을 위한 내시경 결과 보는 법에 대한 강의를 하였습니다 (강의 PPT). 주로 소화기내과 전문이 아닌 내과 전공의들이 대상이었습니다. 내시경 결과지에서 아래와 같은 내용을 확인해야 한다는 점을 언급하였습니다.

1) 기록된 병소의 위치, 크기, 모양
- Main 병소 이외의 부수적인 병소가 있는지
- 조직검사 시행여부
- Note 혹은 추가 comment
2) 사진: 결과지의 정보를 다시 한번 확인

Powerpoint PDF, 6.4 M

강의를 마치면서 두 가지를 강조하였습니다. (1) 우리의 가장 좋은 무기는 추적내시경이다. (2) 조금이라도 이상하면 언제든지 전화하여 확인하는 습관을 갖자.

급성 위궤양의 초기에는 궤양은 작아도 부종이 현저하기 때문에 위암과 감별진단이 어려울 수가 있습니다. 2011년 10월 23일 EndoTODAY를 옮깁니다. 소화성궤양 시리즈의 하나였습니다.

저는 BGU가 급성질환인지 만성질환이지 아직도 헷갈리고 있습니다. 급성 궤양성 질환으로 간주되는 AGML에 비교하여 BGU를 만성궤양으로 설명하는 책도 있습니다. 그러나 제가 느끼기에는 BGU는 어느 날 갑자기 발생하는 것 같습니다. Helicobacter pylori에 의한 만성염증이 BGU를 일으키는 underlying mechanism인지는 모르겠습니다. 아마 맞을 것입니다. 그러나 궤양과 증상은 갑자기 발생합니다. 틀림없습니다.

어느 날 갑자기 위점막에 깊은 궤양이 생기면 환자는 심한 통증을 느낍니다. 보통 약국이나 가까운 개인병원에서 궤양약을 받게 됩니다. 내시경검사는 복통 발생 며칠 후에 이루어지는 경우가 많습니다. 우리가 보는 대부분의 궤양은 아주 fresh한 상태는 아닌 것입니다.

초급성기 위궤양의 특징은 점막결손은 작고 주변부 부종이 심하다는 것입니다. 위 사진의 첫 증례가 그런 경우입니다. 복통 발생 다음 날 검사가 이루어진 예였습니다 (개인병원에서 검사한 사진입니다). 3차 의료기관에서 이러한 증례를 만나기는 어렵습니다. 초급성기가 지나면 궤양은 커지고 부종은 감소합니다. 대부분의 A1 stage BGU는 이 단계에서 진단됩니다 (증례 2, 3, 4).

종종 A2 stage BGU를 A1 stage BGU로 잘 못 부르는 경우를 보았습니다. 이 둘의 구분이 그리 중요한 것은 아니지만 (1) 부종이 심하고, (2) regenerating epithelium이 거의 없고, (3) converging fold가 없는 것이 A1 stage BGU라고 한다면, 엄격한 의미에서 A1 stage BGU는 3차 의료기관 내시경실에서는 만날 수 없는 희귀종일 수 밖에 없습니다.

부종이 너무 심하여 SMT로 오인되었던 소화성궤양 환자를 소개합니다. 복통으로 외부에서 내시경을 하였는데 위점막하종양이 발견되었습니다. 의뢰되어 다시 시행한 내시경에서 종양처럼 보였던 부종은 상당히 가라앉았고 그 중앙에 작은 궤양이 보였습니다. 점막하종양이 아니고 위궤양이었던 것입니다.

[공짜의료에 대한 단상]

공짜는 좋은 것이다. 그러나 항상 좋은 것은 아니다. 먹는 것와 의료는 공짜가 꼭 좋은 것은 아니다. 체중을 생각해보다. 적절한 조절이 중요한 문제에서 비용이라는 측면이 없어지고 효과라는 측면만 부각되면 올바른 선택을 할 수 없다. 서부개척시대에 영국인들은 인디언들에게 식량을 무상으로 공급했다. 모두 비만이 되어서 싸울 수 없게 된 인디언은 저항 한 번 못하고 땅을 빼앗기고 말았다. 공짜란 그런 것이다. 90대 어르신이 공짜 건강검진을 받고 조기위암이 진단되어 수술을 받다가 어처구니 없는 결과를..... 안타까워서 차마 더 쓰기 어렵다. 차라리 건진을 받지 말걸...... 비슷한 일은 너무 많다.

죽기 직전까지 항암제를 맞다가 형편없는 죽음을 맞게 되는 환자들의 슬픈 사연이 신문에 보도되었다. 그들의 잘못이 아니다. 도대체 누가 이런 엉터리 대책을 만들었는가? 충분히 예상된 부작용에 대해서 아무런 대책을 세우지 않고 그냥 밀어붙이는 populism 관행은 언제 없어질 것인가?

공짜는 좋다. 그러나 적절한 기준은 있어야 한다. "이러이러한 조건에서 공짜입니다", "이 치료를 받으면 효과가 있습니다. 그러니 공짜입니다", "이 치료는 환자분에게 효과가 없습니다. 그러니 공짜가 아닙니다. 그럼에도 불구하고 꼭 치료를 받아보는 것이 소원이라면.... 자기 스스로 돈을 내십시요. 도움도 안 되는 고가의 치료를 받기 위하여 꼭 치료가 필요한 다른 사람의 기회를 빼앗지 마십시요.".... 이런 것들이 정상적인 정책이다. 무조건 모두 공짜가 되면, 나라 재정은 형편없이 망가지고, 환자의 삶의 질 혹은 죽음의 질이 형편없이 망가질 수 있다. 이게 무슨 말도 안되는 일인가... 치료가 필요한 환자는 값싸게 치료받을 수 있어야 한다. 그러나 치료가 필요없는 환자마저도 싸다는 이유로 치료를 받는 것은 옳지 않다. 효과가 없는 치료는 부작용만 있다.

의료의 보장성을 강화하되 적절한 균형을 유지해야 한다. 보장성부터 강화하고 천천히 균형을 잡을 수 있는 그런 문제가 아니다. 한번 준 것은 빼앗을 수 없다. 처음부터 균형감을 유지해야 한다.

[2013-10-2. 중앙일보] 암보장 늘리니 사망 직전까지 항암제 남용

숨지기 직전까지 항암제를 쓰는 경우가 크게 늘고 있다. 서울대병원이 암 사망자 실태를 조사한 결과다. 2002~2003년 298명 중 사망 2주 전까지 항암제를 쓴 사람이 17명(5.7%)이었으나 지난해 23.8%(206명 중 49명)로 4.2배가 됐다. 사망 한 달 전부터 인공호흡기 치료를 받다 숨진 비율도 2.7%에서 19.9%로 증가했다. 인공호흡기는 대표적인 연명치료 수단이다. 반면 호스피스 서비스(통증을 조절하면서 생을 정리하도록 돕는 제도)를 받은 기간은 53일에서 8일로 줄었다. 임종의 질이 크게 악화된 것이다. 미국 암학회는 사망 2주 전에는 항암제 사용을 중단(실제 2주 전까지 10~15% 항암제 사용)하고 호스피스를 받을 것을 권고한다. 캐나다 온타리오주는 사망 2주 전 항암제 사용률 5% 이하(실제 사용 2.9%)를 병원평가 지표로 사용한다.

임종 질 악화 이유의 하나는 암 진료비 보장 강화다. 정부는 2005년 암 환자 부담금(건보 진료비의 20%)을 낮춰 2009년 12월 5%로 줄였다. 5차례에 걸쳐 항암제 보험 적용을 확대했다. K씨의 표적항암제도 2011년 보험이 됐다. 건보의 암환자 지원금이 2004년 1조390억원에서 지난해 3조9962억원으로 증가했다. 고가 항암제 접근성이 좋아졌다.

하지만 서울대 종양내과 허대석 교수는 “암 진료비 보장 확대가 고가 항암제 등에 집중되면서 사망 직전까지 고가 항암제를 쓰려는 수요가 증가했다”며 “매년 수조원의 돈을 쏟아붓지만 엉뚱한 데로 돈이 가고 있는 셈”이라고 말했다. 연세대 손명세 보건대학원장은 “4대 중증질환 보장을 강화할 때 이런 부작용이 예상된 것”이라며 "암 보장성 강화 정책이 끝까지 치료하겠다는 의료집착적 문화를 확산시켜 생의 마지막에 대한 환자의 선택권이 침해당하는 결과를 초래했다"고 말했다.

박근혜정부는 암·심장병 등 4대 중증질환 진료비 보장 공약을 이행하기 위해 2017년까지 약 9조원을 들여 항암제 등에 건보를 확대할 예정이다.

전문가들은 약·검사비보다 호스피스·간병료 지원이 더 시급하다고 지적한다. 대표적인 예가 지난달 8일 아들(27)이 말기 뇌종양 아버지(56)를 살해한 사건이다. 법무사무소 해울의 신현호 대표변호사는 “그 뇌종양 환자는 6개월 전부터 병원에 가지 않고 게보린 몇 알로 고통을 견뎠다. 진통제 몇 대만 맞았다면 이런 비극이 없었을 것”이라며 “이런 데에 먼저 지원해야 한다”고 말했다. 이처럼 말기 암환자의 10.1%(7340명, 2010년)가 집에서 임종한다. 이들의 대부분은 통증 완화 치료를 제대로 받지 못해 극심한 고통 속에서 임종한다. 가정 방문 호스피스가 방치된 말기 환자를 돌볼 수 있지만 정부가 이런 서비스는 지원하지 않는다. 연세대 손 원장은 “4대 중증질환 보장 공약도 우선순위를 조정해 더 급한 데를 먼저 지원해야 한다”고 말했다.