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[From EG junction through cardia to upper body. 위를 위에서 바라보면서 fundus와 위체상부를 통과한다]

[2013-9-27. 애독자 질문] 식도를 관찰하고 위로 넘어간 내시경이 fundus만 확장되면서 진퇴양란일 때가 1년에 한두번 경험합니다. 대개는 해결되는데 오늘 만난 분은 식도까지 3번을 물러났다 다시 삽입해도 전정부로 진입이 어려웠습니다. 이럴 경우는 어떻게 해결하시는지요?

내시경은 식도를 통하여 위로 들어가는 검사입니다. 따라서 위를 위에서 바라본다고 생각하고 내시경을 하면 위내에서 길을 잃어버리는 경우가 줄어듭니다. 즉 EG junction을 통과하면 처음에는 약간 좌측으로 길이 있지만 조금만 들어가면 금방 우측 앞쪽으로 향해야 합니다. 자연스럽게 좌를 향하다가 우로 돌려야 하는 것이지요. 내시경 knob를 돌려서 돌리는 것이 아니고 검사자의 몸통과 팔을 자연스럽게 시계방향으로 돌리는 느낌이 좋습니다. 그리고 아래 그림을 머리 속에 잘 박아두면 fundus에서 내시경이 꼬여 헤매는 일이 줄어들 것입니다.

이 그림을 생각하면서 삽입해도 길이 잘 안 보이는 경우 중 중요한 것은 다음 세가지입니다. (1) 내시경에 air가 잘 들어가지 않는 경우입니다. 위가 펴지지 않으니 길을 찾을 수 없는 것이지요. 이 때는 50 ml 주사기를 이용하여 공기를 두세번 넣어보면 금방 해결됩니다. (2) 보만 4형 진행성 위암입니다. (3) situs inversus입니다.

이런 모든 경우가 아니면서도 잘 되지 않으면 도리가 없습니다. 식도까지 충분히 내시경을 빼고 위내 공기도 제거한 상태에서 다시 시도해 보는 수 밖에 없습니다. 위내 공기를 약간 적게 넣은 듯한 상태에서 천천히 해 보십니다. 내시경 의사의 서있는 위치를 약간 바꿔보는 것도 간혹 도움이 됩니다.

Gastric volulus입니다. 물론 내시경 삽입이 어려울 수 밖에 없는 드문 경우입니다. 내시경 결과는 이렇게 냈습니다. "내시경 소견상, 하부 식도에는 열상이 보이는 식도염 소견을 보였으나, 궤양이나 탈장의 소견은 없었다. 식도를 지나 내시경을 위내로 진입시, 점막은 평활하면서 윤택이 있고 위체상부로 생각되는 부위에 작은 용종이외에 미란이나 궤양성 병변은 보이지 않았다. 그러나 점막 융기 주름이 정상적인 화면상의 오른쪽에서 위쪽으로 바뀌어 있었으며 이 곳이 매우 좁아져 있는데 내시경은 통과되었고 이 부위를 따라 내시경을 더 진입했을때 전정부로 생각되는 좁아진 부위가 관찰되었으나 유문으로의 내시경 진입은 불가능하였다."

Journal of Gastric Cancer 2015년 6월호에 Gastric Volvulus 증례가 실렸습니다. 내시경 후 복강경으로 치료하였다고 합니다. 내시경 사진을 소개합니다.

Diaphragmatic evantration 3예입니다. 물론 내시경 삽입이 어려울 수 밖에 없는 드문 경우입니다. 경험이 많지 않아서 교과서(Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 5th ed.)에서 일부 옮기면 아래와 같습니다.

Incomplete muscularization, known as eventration, is also common. An eventration is composed of a thin membranous sheet replacing what should be muscle. Usually it is partial, involving one-half to one-third of the hemidiaphragm. The lack of muscle manifests itself radiographically as elevation of the affected portion of the diaphragm, and the usual appearance is one of a smooth hump on the contour of the diaphragm. Total eventration of a hemidiaphragm, which is much more common on the left than the right, results in elevation of the whole hemidiaphragm; on fluoroscopy hemidiaphragm movement is poor, absent, or paradoxical, and severe cases of congenital eventration cannot be distinguished from acquired paralysis of the phrenic nerve.

Congenital evantration과 감별해야 하는 것으로 phrenic nerve palsy가 있습니다. Evantration을 일으키는 phrenic nerve palsy의 가장 흔한 원인은 open heart surgery와 같은 흉부수술입니다. 이외에도 cervical spine 수술, 경부 외상, birth trauma, von Recklinghausen's disease, cervical osteoarthritis, aortic aneurysm, substernal thyroid, bronchogenic or mediastinal tumors, pleurisy, pneumonia, herpes zoster infection, vasculitis, 흉부 방사선치료 등도 고려해야 합니다.