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[최규용교수님 은퇴기념 심포지엄]

원로 교수님의 은퇴를 기념한 심포지엄은 언제나 아름답습니다. 서울성모병원에서는 2014년 1월 18일 토요일 Catholic Digestive Disease Symposium을 최규용 교수님 은퇴기념 심포지엄으로 개최한다고 합니다. 최규용 교수님의 특별회고강연 뿐만 아니라 serrated pathway, photomedicine, colon cancer screening 등 흥미로운 주제의 강연이 마련된 것 같습니다. 저도 꼭 참석하려고 합니다. 여러분께 추천합니다.

최규용 교수님. 존경하고 사랑합니다.

2013년 7월 13일 EndoTODAY에서 소개한 serrated adenoma 개념을 아래에 옮깁니다.

Serrated polyp (거치상 폴립)이란 crypt의 형태가 톱날모양을 닮았다는 점에서 유래한 이름입니다 (serrated = saw-tooth appearance). Crypt epithelial cell의 apoptosis가 일어나지 않아서 노화된 세포가 축적됨에 따라 좁은 공간에 세포가 쌓이면서 crypt의 구조가 톱니처럼 들쑥날쑥한 형태로 변한 것입니다. 분류는 계속 변하고 있지만 2010년 WHO 분류는 아래 표와 같습니다. 아직까지는 무척 불완전한 분류법이라는 생각이 듭니다.

과형성폴립은 조직학적으로 거치상 변화가 선와의 상부에 국한됩니다. Microvesicular type이 가장 흔한 형태입니다. 드물게 sessile serrated adenoma/polyp으로 진행할 수 있다고 합니다. Goblet cell-rich type은 드물고 traditional serrated adenoma로 진행하는 것 같습니다. Mucin-poor type은 매우 드문 형태입니다.

Sessile serrated adenoma/polyp (SSA/P)은 무척 이상한 개념입니다. 전체 폴립의 5% 정도이며, 형태는 무경성이고, 비만곡부 상방에서 주로 발견됩니다. 경계는 불분명하고 반투명하며 점맥이 묻어있는 경우도 있습니다. 거치상 변화가 선와의 하부까지 발생하며, 하부 선와가 확장되어 장화같은 모양을 보입니다(boot-shaped 혹은 inverted T-shaped). 특이한 점은 dysplasia가 없어도 malignant potential이 있다는 것입니다. 그래서 dysplasia가 없어도 adenoma라고 불립니다. (이상한 일이지요?) 비록 celluar atypia는 없지만 structural atypia가 있기 때문에 malignant potential이 있는 것으로 저는 이해하고 있습니다.

SSA/P에 이형성이 발생하면 sessile serrated adenoma/polyp with dysplasia로 부릅니다. SSA/P with dysplasia는 MLH1 promoter hypermethylation과 microsatellite instability를 보이는 대장암의 전구병변입니다.

Traditional serrated adenoma (TSA)는 전체 대장 폴림의 1%로 매우 드뭅니다. 직장 근처에서 발견되는 경우가 많으며, 유경성 용종 또는 넓은 목을 가지고, 돌출된 형태입니다. 이 또한 전암성 병변입니다.

http://newsblog.mayoclinic.org

임상적 의의에 대하여 장동경 교수님의 요약을 그대로 옮깁니다. "Sessile serrated polyp은 납작하고 경계가 명확하지 않아 barium enema나 CT colonography로는 발견이 거의 불가능하고, 대장내시경으로도 놓치기 쉽다. 출혈하는 경우도 매우 드물어서 fecal occult blood test로 발견하기도 어렵다. 암으로 이행하는 속도가 빠르건 느리건 간에 이러한 발견상의 애로점이 interval cancer로 귀결되는 것이라는 추정도 있다. 그러므로 우측 대장의 내시경 검사시에는 sessile serrated polyp의 존재를 염두에 두고 좀 더 세심하게 관찰할 필요가 있다."

Proposed new surveillance guideline for serrated polyps (Terdiman et al. Gastroenterology 2010;139:1444-1447)

1. Serrated polyposis의 정의는 무엇입니까? (2) 조직검사 결과가 serrated polyp이라고 나오지 않고 hyperplastic polyp이라고 나와도 proximal colon에 위치하는 등 몇 가지 특성에 맞으면 serrated polyposis라고 이름할 수 있는 것인지요?

[2013-6-27. 애독자 질문] 교수님 안녕하세요? 보내주신 소중한 내용은 열심히 공부하고 있습니다. 6월 24일 보내주신 serrated adenoma 내용 중 궁금한 것이 있어 메일 드립니다. New surveillance guideline for serrated polyps 중에서 serrated polyposis와 serrated polyp의 surveillance interval이 서로 달랐습니다. Polyposis라 함은 FAP 등과 같은 polyposis로 이해해야 하는지요? 그리고 serrated라 함은 조직검사로 확인되는 것인데 serrated polyposis라고 정의내리는 기준이 무엇인지요? 첨부된 논문을 찾아보니

The criteria for the diagnosis of hyperplastic polyposis, recently renamed serrated polyposis, published by the World Health Organization and the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) are as follows:
(1) At least 5 histologically diagnosed HPs proximal to the sigmoid colon, of which 2 are larger than 10 mm in diameter, or
(2) Any number of HPs occurring proximal to the sigmoid colon in an individual who has a first-degree relative with hyperplastic/serrated polyposis (HPSP), or
(3) More than 20 HPs of any size but distributed throughout the colon

이라고 되어 있었습니다. Hyperplastic polyposis를 serrated polyposis 라고 다시 명명할 수도 있는 건지도 조금 의아합니다.^^

[2013-6-27. 대장 전문 H 교수님께 문의하여 받은 답변] 제가 생각하는 답변은 다음과 같습니다. (약간의 주관이 개입되어 있습니다 )

1. Serrated polyposis와 serrated polyp는 surveillance 간격이 다른 것은 어떻게 이해하여야 합니까?
-> Familiar adennomatous polyposis (FAP)와 tubular adenoma의 surveillance interval 이 다른 것처럼 생각하시면 좋겠습니다.

2. Polyposis라 함은 FAP 등과 같은 polyposis로 이해해야 하는지요?
-> 네, 일반적으로 polyposis라고 하면 전통적으로 100개 이상을 이야기하지만, 시간이 지나면서 attenuated FAP 혹은 MYH polyposis등과 같이 30 (적게는 10 or 20) ~ 100 사이의 polyp이 존재하는 경우도 polyposis라고 합니다. Hyperplastic/serrated polyposis (HPSP)도 20개 이상의 SP(HP)가 있으면 진단되므로 그렇게 이해하셔도 문제는 없습니다.

3. Serrated polyp은 조직검사로 확인되는 것인데 serrated polyposis라고 정의하는 기준은 무엇인지요?
-> 앞서 언급해 드린 multiple HP외에도 2개 이상의 1cm 이상의 large SP를 포함하는 5개 이상의 proximal SP/HP가 존재하는 것과 serrated polyposis(SPS)의 1차 가족력이 있으면서 HP/SP가 존재하는 경우를 포함하여 SPS라고 합니다.

다른 polypsis와 달리 serrated polyposis(SPS)는 heterogenous하면서 unique한 genetic mutation이 없습니다. Serrated polyposis도 평생 누적 대장암 발생률이 25-70%로 높기 때문에 일반적인 SP/HP와 달리 intensive surveillance가 필요합니다.

2. Hyperplastic polyposis와 serrated polyposis는 결국 같은 것입니까?

[2013-6-28. 대장 전문 H 교수님께 문의하여 받은 답변] 네. 동일하다고 생각해도 되고 실제 임상 및 실험 research paper로 보셔도 동일하게 사용되고 있습니다. 실제 serrated (hyperplastic) polyposis의 핵심은 SSA/P에 있습니다. 과거 sessile serrated adenoma/polyp이 hyperplastic polyp으로 분류되었던 시기에는 hyperplastic polyposis로 칭하던 질병이 최근 SSA/P가 비교적 명확히 구분되면서 serrated polypsis로 바꿔 부르게 된 것입니다.