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[Symposium for primary physicians]

제가 학술위원장으로 있는 대한상부위장관헬리코박터학회에서는 2014년 1월 25일 개원의 심포지엄을 개최합니다. 프로그램은 아래와 같습니다.

Symposium 1: Recent viewpoints of the GERD management

Hiatal hernia and acid pocket in the pathogenesis of GERD - 이혁 (연세의대)
Longterm management of GERD - 최석채 (원광의대)
Diagnosis and clinical significance of Barrett's esophagus - 김광하 (부산의대)
Difficult clinical decision making in GERD - 이준행 (성균관의대)

Symposium 2: 소화성궤양의 치료와 재발 방지

Differential diagnosis between gastric ulcer and gastric cancer - 성재규 (충남의대)
New anti-platelets and anti-coagulants - 이상엽 (충북의대)
Prevention of drug-induced gastrointestinal disease with emphasis on new antiplatelets and anticoagulants - 이정훈 울산의대

[Difficult clinical decision making in GERD]

위식도역류질환은 진단의 gold standard가 없으므로 증상, 내시경 소견, 기능 검사, 약물 반응 등 여러 정보의 조합에 의존하여 진단을 붙입니다. 치료는 PPI가 애용되고 있으나 이 또한 완벽한 약은 아닙니다. 증상과 약물반응이 애매한 경우가 많기 때문에 환자군의 특성과 의료진의 경험에 따라 의사마다 접근방법이 상당히 다릅니다. 진단과 치료 가이드라인이 수 차례 발표된 바 있으나, 아직도 임상적 판단이 어려운 상황을 만나곤 합니다. 오늘의 주제는 정답이 없는 어려운 이슈들입니다. 최대한 근거에 기반한 접근법을 제시할 예정입니다만 일부 근거가 부족한 영역에서는 강사의 견해를 덧붙이겠습니다.

1. 위식도역류질환은 계속 증가할 것인가?

유병률 조사는 지역사회를 기반으로 한 연구가 가장 이상적입니다. 비용과 노력이 문제입니다. 국내에서 이러한 연구는 많지 않지만 10년 전쯤 가톨릭대학교 최명규 교수님 팀에서 시행한 연구가 대표적입니다. 당시 대도시와 농촌의 중간인 아산시의 거주자에서 위식도역류질환의 유병률은 3.5%였습니다.

건진 수검자는 기본적으로 무증상이라고 간주하기 쉽지만, 실제 국내 건진 수검자는 상당수 위장관 증세를 가지고 있습니다. 25,000여명의 국내 건진 수검자를 대상으로 한 최근 연구에서 미란성 식도염은 8%, 비미란성 위식도역류질환은 4%로 평가된 바 있습니다. 저는 2014년 현재 우리나라에서 증상을 가진 위식도역류질환이 10%, 무증상 미란성 식도염이 7% 정도일 것으로 추정하고 있습니다. 당분간 더 증가할 것이지만, 조만간 정점에 도달하지 않을까 생각합니다.

2. 위식도역류질환의 증상 구분

영어사용 국가에서 heartburn은 의학용어 이전에 일반인들이 자신의 증상을 표현하는 친숙한 용어입니다. 따라서 heartburn으로 내원한 환자에서 위식도역류질환의 증상평가가 상대적으로 쉽습니다. 우리말에는 heartburn과 정확히 일치하는 용어가 없습니다. 2009년 발간된 대한의사협회편 의학용어집 제 5판에서 heartburn에 대한 우리말 표현은 명치쓰림, 속쓰림, 가슴쓰림의 세가지입니다. 과거에 많이 사용하던 흉부작열감이라는 표현은 없어졌습니다. 임상에서 환자들이 위식도역류질환의 증상을 표현하는 방식은 더욱 많습니다. 우리에게는 환자의 증상으로 위식도역류질환을 진단하기가 쉽지 않습니다.

우리나라는 소화성 궤양이나 위암 등 기질적 질환이 흔하고 내시경 검사를 쉽게 시행할 수 있으므로 위식도역류질환이 의심되면 내시경 검사를 시행하는 것을 원칙으로 하고 소수의 예외를 두는 것이 바람직합니다. 합당한 증상이 있고 내시경에서 미란성 식도염이 있으면 진단은 문제가 없습니다. 매우 애매한 경우에는 식도 산도검사를 하거나 PPI test를 시행할 수 있다고 생각합니다. 필자는 PPI test를 선호하고 있습니다. 쉽기 때문입니다. 드물게 심장질환과 구분이 어려운 경우도 있으므로 주의해야 합니다.

3. 내시경 진단과 LA 분류

LA 분류의 가장 큰 특징은 미란과 궤양을 구분하지 않고 점막상해(mucosal break)라는 개념을 도입하였다는 점입니다. Mucosal break란 주위의 정상점막과 구분되는 경계가 분명한 발적이나 함몰 소견을 일컫는 것으로 (an area of slough or an area of erythema with a discrete lined demarcation from the adjacent or normal looking mucosa), 이것의 크기를 분류의 기준으로 삼는 방법입니다. Mucosal break의 길이와 원주방향의 크기를 분류의 기준으로 삼고 있으며, mucosal break의 길이가 5 mm 이하인 경우에 A 도, 5 mm 이상이면 B도, 2개 이상의 미란이 원주방향으로 융합하지만 전체 원주의 75%를 넘지 않는 경우에 C도, 원주를 75% 이상 차지하는 미란의 융합을 보이면 D도로 분류하고 있으며 궤양이나 협착 등은 따로 기술합니다.

LA 분류도 여러 제한점이 있습니다. 특히 문제가 되는 것은 inter-observer variation입니다. (1) Mucosal break와 경미한 hyperemia 혹은 irregular Z-line을 명확히 구분하기 어렵다는 점, (2) mucosal break가 있다고 판단된다고 하더라도 5 mm를 넘는지 넘지 않는지를 구분하기 어렵다는 점, (3) mucosal break의 융합 여부를 정확히 판단하기 어렵다는 점, (4) mucosal break가 있을 때 그 정도가 75%를 넘었는지 넘지 않았는지를 구분하기 어렵다는 점 등입니다. 임상에서의 문제점은 위식도 역류질환 환자에서 mucosal break가 없는 환자가 약 반 정도에 이른다는 점과 LA 분류에서의 중증도와 실제 임상에서의 중증도가 일치하지 않는다는 점을 들 수 있습니다. 그러나 현재까지 LA 분류보다 유용하고 재현성이 뛰어난 분류법이 없으므로 어쩔 수 없이 LA 분류를 사용할 수 밖에 없습니다.

4. 보초용종

보초용종(sentinel polyp)은 위식도역류질환의 이차적인 내시경 소견의 하나입니다. 산역류나 가슴쓰림과 같은 전형적인 위식도역류질환의 증상을 가진 환자에서도 발견되지만, 종종 무증상 성인의 건강검진에서 발견되는 경우도 많습니다. 특히 우리나라에서는 40세 이상의 성인에서 위암 조기진단을 위한 건강검진 내시경이 활발히 시행되고 있으므로 무증상 보초용종을 드물지 않게 만나게 됩니다.

보초용종은 식도열공탈장(hiatal hernia)가 없는 환자에서 발견될 수도 있으나 대부분 약간의 식도열공탈장을 가진 환자에서 보다 흔히 관찰됩니다. 식도열공탈장의 정도는 2-3 cm 미만이 대부분입니다. 보초용종의 위치는 식도위 접합부 직하방의 탈장낭 안이며 위의 전벽이나 대만 방향에 호발합니다. 이 경우 보초용종은 탈장낭까지 연결된 위점막주름의 말단이 부풀어오른 양상을 보입니다. 모양은 대부분 둥글지만 간혹 길쭉한 경우도 있습니다. 보초용종의 직상방에서 선형, 삼각형, 혹은 별 모양의 미란 또는 궤양이 동반되는 경우가 많습니다.

과거 보초용종은 위종양(pseudotumor) 혹은 염증성 용종 (inflammatory polyp)으로 불리면서 내시경 용종절제술로 치료하기도 하였습니다. 그러나 보초용종 자체는 진행성이 아니고 악성질환이 아니므로 특별한 치료가 필요하지 않습니다. 위식도역류질환에 대한 비약물치료와 함께 수 개월간 PPI를 투여하는 경우가 많습니다. 간혹 약물투여로 인하여 보초용종이 제거되는 경우가 있지만, 장기간 변화없이 지속되는 예가 더 흔합니다.

보초용종의 내시경 진단에서 가장 중요한 점은 악성질환과의 감별진단입니다. 간혹 들문암(cardia cancer)이 보초용종과 비슷한 모습을 보이는 경우가 있기 때문입니다. 보초용종이 처음 발견되면 조직검사로 암이 아니라는 점을 확인하고, PPI 투여 후 추적관찰을 하는 것이 좋습니다.

5. 위저선 용종

위저선용종(fundic gland polyp)은 비교적 흔하지만 임상적 의의가 거의 없습니다. Helicobacter 감염과는 음의 상과관계가 있습니다. 즉 Helicobacter 감염자에서는 거의 발생하지 않습니다. Helicobacter 제균 후, 혹은 장기간 PPI 사용 환자에서 간혹 발생합니다. 가족성유전성용종증 (familial adenomatous polyposis, FAP)에서 위저선용종이 수백개 이상 동반되기도 합니다. 따라서 위저선용종이 다발성으로 발견되면 대장내시경을 권하기도 합니다. PPI 사용자에서 위저선용종이 발견되었을 때 어떻게 하는 것이 가장 좋은가에 대해서는 정해진 의견이 없습니다. PPI를 그대로 사용하는 전문가가 많지만, 다른 PPI로 바꾸기도 합니다. H2RA로 바꾸는 것은 증상조절이 부족해질 가능성이 커서 권하지 않습니다. 1년 후 추적내시경이면 충분합니다.

* 참고: EndoTODAY 위저선 용종과 위저선 용종증 Fundic gland polyp and fundic gland polyposis