EndoTODAY 내시경 교실
Parasite | Eso | Sto | Cancer | ESD
[위저선용종과 위저선용종증. Fundic gland polyp and fundic gland polyposis] - 終
[바쁜 분들을 위한 요약]
위저선용종(fundic gland polyp)은 위산분비점막 (oxyntic mucosa)에서 발생하는 작고 부드럽고 투명한 무경성 혹은 짧은 유경성 용종이다. 헬리코박터 감염이 없는 환자에서 자주 발견되며, PPI나 PCAB 사용 환자에서도 발생할 수 있다. 단독, 다발성, 용종증 모두 가능하다. 가족성선종성용종증 (familial adenomatous polyposis, FAP) 환자의 80-90%에서 위저선 용종(증)이 발견되며 이형성이 동반될 수 있다. 따라서 40세 미만의 환자에서 다수의 위저선용종이 있거나 조직검사에서 이형성(dysplasia)을 보이면 FAP 가능성을 고려하여 대장내시경 검사를 권하는 것이 좋다.
위저선용종을 처음 발견한 경우 전형적인 내시경 소견을 보이면 조직검사를 시행하지 않을 수 있다. 다수의 용종이 보이면 대표적인 용종에서 조직검사를 시행하여 병리학적 확진을 하는 것이 좋다. 위저선용종은 조직학적으로 위저샘의 증식과 소낭형성이며 염증세포의 침윤은 거의 없다. FAP 환자에서 발생한 위저선용종증에서는 이형성(dysplasia)이 25%까지 발견될 수 있지만, FAP가 아닌 환자의 위저선용종에서 이형성은 매우 드물다 (1% 미만). 크기가 1-2 cm 이상인 경우, 모양이 다른 용종과 다른 경우, 미란이나 궤양이 동반된 경우, 전정부에서 발생한 경우에는 용종절제술을 시행하는 것이 좋다. PPI나 PCAB 사용자에서 발견된 위저선용종에서 이형성이 발생한 경우는 거의 없으므로 임상적 의의는 적지만 PPI나 PCAB을 끊거나 용량을 줄이려는 노력이 필요하다.
FAP가 아닌 환자의 fundic gland polyposis
Fundic gland polyp
소화기학회 교육자료 (민병훈 교수님, 2014)
1. Introduction
3. FAP가 아닌 환자의 isolated fundic gland polyp(s)
4. FAP가 아닌 환자의 fundic gland polyposis
7. Fundic gland polyp에서 암이 발생할 수 있는가?
8. Fundic gland type adenocarcinoma
9. FAQs
10. References
1. Introduction
한 교과서에 실린 fundic gland polyp에 대한 설명입니다.
몇 증례의 병리 소견입니다.
Fundic gland polyp에서 대장내시경을 시행한 연구가 있었는데 negative data였습니다.
APC gene mutation study를 해 보면 더 좋겠지만 비용문제로 불가능합니다. 사실 꼭 필요한 것도 아닙니다.
Fundic gland polyp(osis)은 Helicobacter pylori 감염이 없는 사람에서 발생합니다. Helicobacter 감염자에서는 거의 발생하지 않습니다. 즉 Helicobacter 감염과 음의 상관관계가 있습니다. Helicobacter 제균 후 발생하기도 합니다. 원인은 모릅니다.
용종증 (polyposis)의 정의는 명확하지 않습니다. 한 장기에 다수의 용종이 있을 때 용종증이라고 부를 수 있으나 몇 개 이상이라는 기준은 없습니다. 10-20개 이상에서 용종증이라고 부르는 경향입니다. 아래는 이선영 교수님께서 정리한 내용입니다.
2. FAP 환자의 위저선 용종
위저선 용종은 familial adenomatous polyposis (FAP) 환자의 90%에서 발견됩니다. FAP 환자가 아닌 일반인에서 우연히 발견되는 소수의 산발적 위저선 용종은 전암성 병소가 아니므로 아무런 치료도 필요하지 않습니다. 그에 반하여 FAP 환자의 위저선 용종은 30-40% 정도에서 이형성을 보인다는 이야기가 있습니다. 즉 FAP 환자의 위저선 용종은 병리학적인 관점에서 산발적인 위저선 용종과 차이가 있다는 견해인데요.... 사실 저는 한 번도 본 적이 없습니다. FAP 환자에서 위저선 용종의 이형성이 선행된 상태에서 이차적으로 APC 변이가 발생시에는 매우 드물지만 전암성 병소가 될 가능성도 가지고 있습니다. 그러나 그 빈도는 매우 낮기 때문에 FAP에서 발견되는 위저선 용종에 대해서는 특별한 치료를 하지 않고 경과관찰만 권하고 있습니다.
FAP 환자의 위저선 용종증
FAP 환자에서 fundic gland polyposis는 대부분 매우 많거나 없거나 둘 중 하나입니다. 몇 개만 있는 경우는 흔하지 않은 것 같습니다. 이 환자는 fundic gland polyp의 수도 작고 높이도 낮아서 언끗 보면 fundic gland polyposis가 없다고 오인하기 쉬운 경우입니다.
FAP로 total colectomy를 받으신 분의 위내시경에서 위저부와 위체부에 다발성 용종이 발견되었습니다. 전형적인 fundic gland polyposis입니다. 조직검사에서 fundic gland polyp으로 판독되는 것이 당연하겠지만 간혹 hyperplastic polyp으로 판독되기도 합니다. 병리판독 결과와 무관하게 이런 경우는 fundic gland polyposis가 옳습니다.
3. FAP가 아닌 환자의 isolated fundic gland polyp(s)
거의 임상적 의의가 없습니다. isolated fundic gland polyp은 Helicobacter가 없고 위축성 위염이 없는 그야말로 젊고 깨끗한 위에서 생깁니다. 따라서 용종이 있다고 걱정할 일은 아니고 오히려 건강한 위의 상징 비슷하다고 보아도 무방합니다. 한두개면 제거해도 좋지만 경과관찰을 해도 별 문제는 없습니다.
flat type
Referred as SMT and the forceps biopsy was nonspecific. Polypectomy was done and the final pathology was fundic gland polyp.
Polypectomy using inject and cut technique was done. After snare resection, small hyperemic areas were seen (left lower picture). Options include (1) simple observation, (2) Coagrasper monopolr electrocauterization with Coagrasper, and (3) bipolar electrocoagulation. But, I did monopolar electrocauterization with snare tip (lower middle picture). It is much easier and quick than using another device. In the early stage of endoscopic treatment of EGC, snare tip was used for ESD. Final pathology was fundic gland polyp.
Flat-type fundic gland polyp of the fundus
Fundus, high body의 수 mm의 round 혹은 약간 ovoid한 flat elevated lesion이면서 바깥쪽으로 가늘고 하얀 실로 둘러싸인 모습은 전형적인 fundic gland polyp입니다. 이처럼 전형적인 fundic gland polyp은 조직검사도 필요하지 않을 것 같습니다. Rectum의 hyperplastic polyp을 흔히 조직검사 하지 않는 것과 비슷하게 생각하면 어떨까요? 아래 사진 참조
Flat-type fundic gland polyp of the fundus
소수의 fundic gland polyp은 제거할 필요가 없습니다. 그러나 간혹 환자의 요청에 따라 EMR polypectomy를 시행하기도 합니다.
4. FAP가 아닌 환자의 fundic gland polyposis
Fundic gland polyposis는 FAP의 특징적인 소견이지만 어떤 환자에서는 FAP가 아닌데도 fundic gland polyposis를 보이는 경우가 있습니다. 직장경 혹은 대장내시경을 해서 FAP가 아님을 확인하면 됩니다.
FAP가 아닌 분의 fundic gland polyposis에서는 사실 특별히 할 일이 없습니다. 내시경절제술 대상은 아닙니다. 큰 것 몇 개 제거한다고 좋을 일이 없습니다. Reassurance가 답이라고 생각합니다.
M/37 (2017)
M/45 (2015)
2014년 애독자 질문 증례
5. PPI를 장기 사용하는 환자의 위저선용종(증). Fundic gland polyp in PPI users
PPI 사용 후 fundic gland polyp이 발생한 예를 종종 만납니다.
그 빈도는 잘 알려져 있지 않습니다. PPI와 관련된 fundic gland polyp의 임상적 의의는 거의 없습니다. 한 가지 확실한 것은 precancerous lesion은 아니라는 것입니다. 별다른 임상적 의의가 없다고 생각해도 무방합니다. 작고 한두개면 조직검사로 제거할 수도 있고 조금 더 크면 용종절제술로 쉽게 해결할 수 있습니다만 꼭 제거해야 하는지 의문입니다.
PPI 사용자에서 위저선용종이 발견되었을 때 어떻게 하는 것이 가장 좋은가에 대해서는 정해진 의견이 없습니다. PPI를 그대로 사용하는 전문가가 많지만, 다른 PPI로 바꾸기도 합니다. H2RA로 바꾸는 것은 증상조절이 부족해질 가능성이 커서 권하지 않습니다. 1년 후 추적내시경이면 충분하다고 생각합니다.
조금 크면 쉽게 용종절제술을 할 수 있습니다.
바렛 식도로 장기 PPI 사용 중인 환자의 위저선 용종
PPI를 끊고 fundic gland polyp의 수가 감소하였다는 증례보고도 있습니다. 발생기전에 대한 설명을 소개합니다 (김진수. 대한소화기학회지 2008;51:305-308).
6. 이준행 외래설명서 중 위저선 용종 부분 (2017)
"위에 작은 용종(들)이 있지만 조직검사가 위저선용종(fundic gland polyp)으로 나왔습니다. 비교적 흔하지만 임상적 의의가 거의 없는 것입니다. 아주 간혹 위저선용종이 매우 많으면서 대장에 선종이 동반된 예가 있으므로 대장내시경만 권하기도 합니다. 1년 후 내시경을 추천합니다."
7. Fundic gland polyp에서 암이 발생할 수 있는가?
2017년 IDEN에 소개된 것이 있어서 아래에 옮깁니다. 대단한 병소는 아니었습니다.
Osaka 암센터 포스터의 첫번째 증례입니다. Fundic gland polyp에서 암이 발생한 경우입니다. 두 용종이 보였고 anal side의 용종은 암이었다는 것입니다.
Osaka 암센터 포스터의 두번째 증례입니다. Fundic gland polyp의 유난히 붉은 부위는 암일 수 있어서 절제를 했는데, 결국 암으로 나왔다고 합니다. (Considering the diagnosis of case 1, we suspected that the reddish lesion was an adenocarcinoma occuring in a FGP and ESD was performed.)
8. Fundic gland type adenocarcinoma
명확하게 나눠 연구된 바 없지만 fundic gland type adenocarcinoma와 fundic gland에서 발생한 암과는 다르지 않나 생각하고 있습니다. Fundic gland type adenocarcinoma는 fundic gland의 cytological abnormality는 현저하지 않으나 structural abnormality가 있는 것으로 점막하침윤이 있어도 예후가 좋은 편으로 알려져 있습니다. 대표적인 헬리코박터 음성 위암입니다.
위바닥샘형샘암종(adenocarcinoma of fundic-gland type)은 위의 주세포와 벽세포의 분화를 보이는 세포로 구성되어 있는 고분화형 선암으로 WHO 5판에 처음 등재되었다. 이 종양은 핵의 이형성이 뚜렷하게 관찰되지 않고 구조적 이상이 명확하지 않은 경우가 많기 때문에, 내시경 생검 시 이형성 정도가 낮은 병변으로 오인될 수 있다. 일반적으로 만성위염이나 장상피화생이 없는 위바닥샘의 심부 위점막에서 발생하여, 병변의크기가 작더라도 점막하층으로 침윤하는 경우가 드물지 않은 것으로 보고되고 있다. 하지만 이 아형은 세포의 증식 활성도가 낮고 림프절 전이 및 재발이 매우 드물어서, 양호한 예후를 가지는 저등급의 악성 종양으로 간주된다. (위암 병리 소견의 이해 김백희, 이성학. 헬리코박터학회지 종설, 2023)
[증례 1] 위암 807
Follow up endoscopy for a 50 years old male with a polyp (previous biopsy: hyperplastic polyp) was done and the forceps biopsy was atypical proliferation of fundic glands, suggestive of tubular adenocaricnoma, well differentiated, fundic gland type. ESD was done under the impression of r/o EGC.
ESD: Early gastric carcinoma
1. Location : high body, greater curvature
2. Gross type : EGC type IIa
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, W/D (fundic gland type)
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 18 mm (2) vertical diameter, 11 mm
6. Depth of invasion : invades submucosa, (depth of sm invasion : 300 ㎛) (pT1b)
7. Resection margin : free from carcinoma(N) safety margin : distal 5 mm, proximal 5 mm, anterior 12 mm, posterior 1 mm, deep 50 ㎛
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absentI suspect it may be a case of gastric cancer arising from a fundic gland polyp.
[증례 2]
ESD: fundic gland type adenocarcinoma, 7mm, lamina propria
[증례 3] 위암 924
[FAQs]
[2014-10-1. 애독자 질문]
안녕하십니까? 이전에 위축성 위염에 대한 자료 잘 보았습니다. 제가 좀 과한 소견으로 판독하고 있었다고 느꼈습니다. 감사합니다.
건강검진 내시경에서 전정부는 정상인데 위체부에, 특히 대만부에 100개 이상의 작은 용종이 있었고, 조직검사에서 fundic gland polyp으로 나왔습니다. 어떻게 해야 할지요?
[2014-10-1. 이준행 답변]
좋은 질문입니다. Fundic gland polyp이 몇 개이면 그냥 두면 됩니다. 그런데 수십개 이상의 fundic gland polyposis에서는 혹시 FAP일 수 있으므로 대장내시경을 권하고 있습니다. 과거에는 직장경을 권하기도 했는데 요즘은 직장경은 거의 하지 않으므로 그냥 대장내시경을 권합니다. FAP가 아니면 두고 보는 수 밖에 없습니다. APC gene mutation study를 해 보면 더 좋겠지만 비용문제로 불가능합니다. 사실 꼭 필요한 것도 아닙니다.
[2021-8-4. 애독자 질문]
교수님 안녕하십니까? 엔도투데이 애독자입니다.
이 정도 많은 fundic gland polyp이면, 가족성선종성용종증 선별검사 위하여, 대장내시경을 권고하는게 맞는지요? 아니면, 훨씬 더 많은 위용종이 있어야 권고 대상이 되는지요? 감사합니다.
[2021-8-4. 이준행 답변]
안녕하세요.
위저선 용종은 FAP 환자의 90%에서 발견됩니다. FAP 환자가 아닌 일반인에서 우연히 발견되는 소수의 산발적 위저선 용종은 전암성 병소가 아니므로 아무런 치료도 필요하지 않습니다. 그에 반하여 FAP 환자의 위저선 용종은 30-40% 정도에서 이형성을 보인다는 이야기가 있습니다. 저는 본 적은 없습니다. 즉 FAP 환자의 위저선 용종은 병리학적인 관점에서 산발적인 위저선 용종과 차이가 있습니다. FAP 환자에서 위저선 용종의 이형성이 선행된 상태에서 이차적으로 APC 변이가 발생시에는 매우 드물지만 전암성 병소가 될 가능성도 가지고 있습니다. 그러나 그 빈도는 매우 낮기 때문에 FAP에서 발견되는 위저선 용종에 대해서는 특별한 치료를 하지 않고 경과관찰만 권하고 있습니다.
FAP 환자에서는 적당한 숫자의 fundic gland polyp이 발생하는 경우는 많지 않습니다. 보통 아주 많거나 아니면 없거나입니다.
보내 주신 증례 정도의 숫자는 대부분 sporadic fundic gland polyp일 것으로 생각합니다. FAP가 아닌 분에서도 Helicobacter가 없는 경우 얼마든지 그 정도의 polyposis가 발생할 수 있습니다. 간혹 PPI 사용자에서 polyposis가 보이면 조심스럽게 PPI를 끊어보시기 바랍니다.
보내 주신 증례 정도의 경우 대장내시경 검사를 권할 의학적인 이유는 없습니다. 다만 우리나라에서는 40대 환자라면 대장내시경 검사를 해 보는 것도 나쁘지 않을 것 같습니다. 어짜피 다들 50세만 대장내시경 검진을 하는 상황이고 대장검진내시경을 5세 일찍 시작하자는 주장도 많기 때문입니다.
요컨데 이렇습니다. 의학적으로는 필요하지 않습니다. 그러나 대한민국에서는 40대 환자가 그 정도의 fundic gland polyposis라면 대장내시경 검사를 권하는 것도 나쁘지 않겠습니다.
[2023-2-2. Web-seminar 질문]
위저선 용종은 악성화 비율이 낮다고 알고 있습니다. 경과를 지켜봐도 좋은지, 제거해야 할 지 궁금합니다. 교수님은 어떻게 하시나요?
[2023-2-2. 이준행 답변]
일반적으로 fundic gland polyp은 절제술 대상은 아닙니다. 임상에서는 1cm 이상의 위저선 용종이 1-2개이고 환자가 치료를 원하면 "꼭 필요하지는 않으나 원하시면 시행할 수 있습니다"라고 설명하고 용종절제술을 하고 있습니다.
[2023-2-2. Web-seminar 질문]
위저선 용종의 경우, 크기가 1cm 이상이면 제거하는 것이 좋다고 알고 있는데, 교수님께서는 어떻게 생각하시는지, 교수님의 노하우가 있다면 알고 싶습니다.
[2023-2-2. 이준행 답변]
일반적인 위용종은 2cm 이상에서는 반드시, 1cm 이상에서는 가급적 용종절제술을 하고 있습니다. 그러나 위저선 용종은 암으로 발전할 가능성이 매우 낮아서 비록 1cm이상이더라도 용종절제술을 권할 필요는 없다고 생각합니다. 현실적으로는 1cm 이상의 다발성 위저선 용종인 환자도 많으므로 모두 제거하기는 어렵습니다. 1-2개이고 환자가 치료를 원할 때에 한하여 "꼭 필요하지는 않으나 원하시면 시행할 수 있습니다"라고 설명하고 용종절제술을 하고 있습니다.
[2023-2-2. Web-seminar 질문]
PPI 장기 복용시 위저선 용종의 원인이 될 수 있다고 하는데, 위저선 용종 발견시 PPI 투여를 중단하여야 하나요? 아니면 다른 위산분비 억제제를 투여하여야 하나요? 약물치료법이 궁금합니다.
[2023-2-2. 이준행 답변]
PPI 복용자에서 발생하는 위저선 용종의 악성화 비율에 대한 정보는 부족합니다.
PPI 복용자에서 용종이 발생하면 PPI의 적응증, 용법, 용량을 다시 한번 검토하고 있습니다. 꼭 필요하지 않으면 중단하거나 감량하고 있습니다. PPI을 H2RA로 바꾸는 것을 권하는 전문가도 있습니다만, 저는 그럴 바에는 PPI를 소량 threshold therapy로 쓰시도록 추천합니다. PPI에서 용종이 발생하는 것은 class effect인 것으로 추정하고 있습니다. 따라서 PPI를 바꿀 이유는 없다고 생각합니다. 이 부분은 연구와 정보가 부족하여 모두 극히 개인적인 의견입니다.
[References]
1) EndoTODAY FAP - Familial adenomatous polyposis (FAP) 가족성선종성용종증
2) [종설] Upper gastrointestinal lesions in patients with FAP
0.4 M
4) [EndoATLAS] 전형적인 single fundic gland polyp의 내시경 소견
5) [EndoATLAS] Duodenal adenomas and fundic gland polyposis in FAP
6) 용종증 폴립증후군 polyposis syndrome - 내시경세미나 강의록. 임종필. PDF 0.7M
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
