[2015년 4월 19일 소화기학회 PG course]
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[2015년 4월 19일 소화기학회 PG course]
2015년 4월 19일 일요일 홍은동 그랜드 힐튼 호텔에서 소화기학회 PG course가 있었습니다. 일부를 요약합니다.
1. 위식도역류질환 (인제의대 김지현)
위식도역류질환에서 식도의 점막 임피던스가 낮아져있다는 최근 연구가 있었습니다.
TLESR을 줄이기 위한 baclofen 보다 부작용이 적은 lesogaberan에 대한 연구가 진행되고 있다고 합니다.
위식도역류질환에서 항불안제와 항우울제 중 어느 종류의 약을 더 많이 쓰시는지 좌중의 질문이 있었습니다. 연자께서는 스타브론과 같은 강하지 않은 항우울제를 언급하셨습니다.
2. 기능성 소화불량증 (건양대학교 송경호)
Meal-related PDS와 meal-unrelated EPS의 아형분류가 별 의미가 없을 수 있습니다. 아형간 overlap이 많고, 인구학적 차이도 없습니다. Buspiron이 PDS에서 약간 반응이 더 좋은 정도입니다.
송교수님께서는 상복부 불편감을 주소로 오신 분이 상하부 내시경 후 일시적으로 증상이 좋아졌다는 환자를 소개하셨습니다. 변비와 overlap이 있었던 환자였던 것 같습니다.
약제유발 movement disorder가 강조되었습니다. Levosulpiride가 문제입니다. 심혈관 부작용도 중요합니다. Domperidone이 문제입니다.
요즘은 변비 약인 procalopride의 상부위장관 효과에 대한 관심이 많은 것 같습니다.
저는 비약물요법에 대한 질문을 했습니다.
"기능성소화불량증의 약물치료에 대해서 잘 들었습니다. 그런데 저는 비약물요법 또한 중요하다고 생각합니다. 선생님은 기능성소화불량증 환자에서 처음부터 약을 처방하는지 아니면 비약물요법을 권하고 경과관찰을 하시는지요? 저는 보름이나 한달 정도 비약물요법을 권하고 그래도 불편하면 다시 방문하실 것을 권하고 있습니다. 환자의 증상이 복부의 고통이 아니라 인생의 고통인 경우가 많다고 느끼고 있습니다."
3. 과민성 장증후군 (건국대학교 김정환): 식이요법이 강조되었습니다. 강의록을 옮깁니다.
"최근 저 FODMAP 식이가 각곽을 받고 있는데, 발효된 당, 올리고당, 이당류, 단당류, 폴리올에 속하는 짧은 체인을 가진 당류(FODMAPs)는 소장에서 제대로 흡수되지 않고 대장으로 이동하여 삼투압에 의해 대장에 수분 배출 및 대장 관강을 확장시키고, 박테리아에 의해 신속하게 발표되어 가스를 생성시킨다. 이는 기능성 장질환의 증상 유발과 직접적으로 연관될 수 있으며, 따라서 저 FODMAP 식이가 과민성 장증후군의 증상을 호전시킬 수 있음이 보고되고 있다. 일반적으로 수박, 사과, 우유, 구운 콩 등에는 FODMAP 성분이 포함되어 있으므로 과민성장증후군 환자에서는 다량 섭취시 주의를 요한다."
4. 변비 (단국대학교 신정은): 다양한 임상상황에서 선호되는 변비치료 슬라이드가 맘에 들어 사진 한장 찍었습니다.
5. 위식도역류질환과 바렛 식도 (연세대학교 김지현)
저는 아래 질문 겸 코멘트를 했습니다.
"Refractory GERD의 원인 슬라이드에는 항상 compliance, 즉 환자가 아침 식전에 PPI를 복용하지 않는다는 점이 언급되고 있습니다. 환자 탓이라는 것이지요. 그런데 식후에 PPI를 복용하던 분이 약제 복용 시간을 식전으로 바꾼 후 어느정도 증상이 조절되는지 질좋은 임상연구는 못본 것 같습니다. 실제로 식후에 복용하면 식전에 복용하는 경우에 비하여 혈중 PPI 약물농도는 약간 낮아지지만 막상 중요한 위내 산도, gastric acid output, acid reflux 정도는 큰 차이가 없다는 자료도 본 적이 있습니다. 불응성 위식도역류질환 환자에서 PPI 복용 시간 준수가 얼마나 중요하다고 생각하시는지요? 외래에서 어떻게 설명하고 계신지 궁금합니다. 저는 그 이유 때문에 약을 바꿀 이유는 없다고 생각하는데요... "
6. 헬리코박터 제균 치료의 어려운 순간 (가톨릭대학교 정대영)
조기위암의 내시경치료 후 Hp 제균치료가 위암의 발생을 낮춘다는 단기관찰 연구가 있으나 장기 연구에서는 그 차이가 축소된다고 합니다.
위암 가족력이 있는 Hp 감염자, 혹은 그렇지 않은 일반인에 대하여 어떻게 할 것인지 고민입니다. 학회 가이드라인에서는 약하게 권하고 있는데요, 정교수님도 제균치료를 지지하는 입장을 말씀하셨습니다.
Floor에서는 연자께서 보여주신 연구와는 달리 제균치료 후 위식도역류질환이 많아지는 것 같다는 comment가 있었습니다.
7. GERD - emerging issues and future perspective in Asia-Pacific region (Kwong Ming Fock, Singapore)
APAGE GERD Consensus III (2014) by modified Delphi process using GRADE methodology
PPI refractory GERD or Persistent GERD symptoms
non-GERD related causes를 언급하였다는 점이 흥미로웠습니다. Functional heartburn, Rumination/belching syndrome, dermatologic disease (such as epidermolysis bullosa acquisitus, pemphigus vulgaris, circatrical pemphigoid) 등이 언급되었습니다. 특히 피부과 질환이 언급되고 있는 점에 관심이 갔습니다. 미국에서 PPI failure GERD의 0.9%가 호산구성 식도염과 관련된다고 합니다. 한국에서는 6.8%라는 Joo 등의 연구가 하나 있다고 소개되었습니다.
8. 대장암 내시경 치료 후 수술의 적응증 (서울대학교 외과 박지원)
9. 2-5cm 크기 GIST 진단과 치료 (동아대학교 김민찬)
저는 아래와 같은 질문 겸 코멘트를 준비했는데 기회가 없어서 못했습니다.
"처음 발견된 2.5 cm - 3 cm SMT와 5년 전에 발견되어 타 의료기관에서 경과관찰 중 약간 커진 것 같다거나 아니면 갑자기 second opinion을 위해 오신 분은 분명히 다를 것 같습니다. 어떻게 하시는지요?"
[강의록: 내시경 치료의 절대적응증을 초과하는 조기위암의 내시경적 혹은 외과적 치료]
우리나라에서 조기위암 내시경치료에 대한 첫 논문이 발표된 것이 벌써 19년, 다기관 연구가 발표된 것도 8년이 지났습니다.1,2 현재 조기위암에 대한 내시경절제술은 절대적응증(absolute indication)에 해당하는 환자의 표준치료로 자리잡았습니다. 조기위암 내시경절제술은 위를 보존할 수 있는 최소침습치료이고, 기구의 발전과 시술경험의 증가에 따라 향후 적응증이 확대될 것으로 기대됩니다.
조기위암 내시경치료의 적응증 선정의 핵심적 고려점은 림프절 전이와 원격 전이의 가능성입니다. 국소치료가 잘 된다면 치료방법에 따라 적응증이 달라야 할 이유는 없습니다. 과거 사용되던 내시경점막절제술(endoscopic mucosal resection, EMR)과 최근의 내시경점막하절제술(endoscopic submucosal dissection, ESD) 모두 절대적응증 병소에 대한 국소치료가 가능합니다. 다만 ESD 방법이 EMR 방법에 비하여 일괄절제율(en bloc resection rate)이 높고, 절제변연(resection margin)을 충분히 확보할 수 있으므로 표준적인 방법으로 사용되고 있습니다.3
현재 조기위암 내시경절제술의 절대적응증은 (1) 점막에 국한된 고분화 혹은 중등도 분화암 (well or moderately differentiated adenocarcinoma), (2) 장경 2 cm 이하, (3) 궤양이나 궤양 반흔이 없고, (4) 암세포의 림프혈관 침범이 없고, (5) CT에서 림프절 전이가 없는 경우입니다. 심평원에서 2012년 4월 제시한 ESD 인정기준도 ‘점막에 국한된 궤양이 없는 2 cm 이하의 분화형 조기암’입니다. 절대적응증에 대한 보험급여를 인정하고 있습니다.
절대적응증에 대한 내시경 치료 후 생존율은 다수의 후향적 연구에서 수술과 비슷한 결과를 보였습니다.4 다만 내시경 치료와 수술의 성적을 비교한 무작위 대조연구는 시행된 바 없습니다. 2013년 발표된 근거기반 위암진료 권고안5에서는 "조기 위암 환자 중 절대 적응증에 해당하는 경우 내시경 치료를 할 수 있다 (권고등급 1, 근거수준 D)"고 제시되어 있습니다.
최근 ESD의 적응증을 확대하려는 움직임이 있습니다. 확대적응증(expanded indication)이란 (1) 병변의 크기와 관계없이 궤양이 없는 점막내 분화형 선암, (2) 궤양이 있더라도 3 cm 이하의 점막내 분화형 선암, (3) 2 cm 이하이고 궤양이 없는 점막내 미분화형 선암, (4) 점막하 침윤 깊이가 500 μm (SM1) 이하인 분화형 선암입니다. 지금까지 보고된 관찰연구에서 확대적응증에 대한 내시경치료의 성적은 절대적응증에 비하여 큰 차이는 없습니다. 그러나 후향적 연구의 한계인 선택 비틀림(selection bias)이 크게 작용하고 있습니다. 확대적응증에 해당하는 환자 중 내시경치료 후 재발이 적을 것으로 예상되는 비교적 안전한 환자만 선택되었을 가능성이 적지 않습니다. 아직까지 확대적응증에 대한 충분한 경험과 문헌근거는 부족하다고 보는 것이 안전합니다.
이러한 문제를 극복하기 위하여 확대적응증을 세부분류하는 노력이 필요합니다. 예를 들면 궤양이 없는 점막내 분화형 선암은 조금 크더라도 내시경절제술을 조심스럽게 시도해 볼 수 있을 것 같습니다.6 대부분 분화형이지만 일부 미분화형이 섞인 경우 내시경 치료를 시도할 수 있습니다.7 다만 미분화형이 섞인 경우는 그렇지 않은 경우에 비하여 점막하침윤의 빈도가 다소 높다는 점을 고려해야 합니다.8 저분화선암과 달리 반지세포암(signet ring cell carcinoma)에 대해서는 ESD를 시도해 볼 수 있다는 분석도 있습니다.9
조기위암 내시경치료의 적응증은 현재의 절대적응증보다는 넓혀져야 한다고 생각합니다. 그러나, 확대적응증에 따른 ESD가 표준치료로 간주되는 것은 우려스럽습니다.10 우리나라보다 조기위암 내시경 치료의 역사가 긴 일본에서도 확대적응증에 대한 ESD는 연구단계의 치료 (investigational treatment)로 분류되고 있습니다. 절대적응증으로 판단하여 ESD를 시행한 후 병리결과가 확대적응증--확대기준(expanded criteria)으로 부르는 것이 보다 정확합니다--에 해당하면 조심스럽게 경과관찰을 선택할 수 있습니다. 이러한 경우가 조기위암 ESD 증례의 1/3 정도입니다. 현재까지 보고된 확대적응증 ESD 증례의 70-80%는 시술 전 절대적응증으로 평가되었던 경우입니다.
너무 고령이거나, 심장질환, 폐질환, 간질환, 혈액질환 등으로 수술에 따른 위험이 평균을 상회하는 경우 확대적응증에 대한 ESD를 고려할 수 있습니다.11 이 경우에도 사전에 환자와 보호자에게 충분히 설명하고 동의를 받아야 하는 것은 당연합니다. 확대적응증에 대한 ESD가 (1) 표준치료라고 부르기에는 자료와 경험이 부족하고, (2) 국내외의 많은 의사들이 연구단계의 치료로 간주하고 있다는 점도 고려되어야 합니다. 최근 사회가 고령화되면서 고령자에서 발견되는 조기위암도 흔해지고 있습니다. ESD의 절대적응증에 해당하는 환자는 거의 대부분 내시경 치료를 받고 있습니다. 확대적응증에 해당하는 환자의 일부분도 내시경 치료를 받고 있습니다. 그러나 아직 해결되지 않은 이슈들이 많습니다. 특히, (1) ESD 절대적응증을 초과하는 환자의 초치료 방법의 선택과 (2) ESD 후 수술이 필요하다는 병리결과가 나왔을 때 고령환자에게 어떻게 설명하고 치료를 권할 것인가에 대해서는 논란이 많습니다.
이번 강좌에서는 79세 여성에서 우연히 발견된 조기위암의 치료에 대하여 여러 분야의 전문가를 모시고 토론을 할 예정입니다. 특히 (1) 첫 조직검사에서 moderately differentiated adenocarcinoma가 나왔으나 재검에서 signet ring cell carcinoma가 나왔을 때의 치료방침 결정, (2) ESD 후 병리결과에서 lymphatic invasion이 있는 것으로 나왔을 때 추가 치료의 필요성을 중심으로 활발한 토론이 있을 것으로 생각됩니다.
참고문헌
1. Lee JH, Yoon JH, Kim BG, et al. Endoscopic mucosal resection (EMR) as a curative treatment of early gastric cancer. Korean J Gastrointest Endosc. 1996;16:928-934.
2. Kim JJ, Lee JH, Jung HY, et al. EMR for early gastric cancer in Korea: a multicenter retrospective study. Gastrointestinal endoscopy. Oct 2007;66(4):693-700.
3. Min BH, Lee JH, Kim JJ, et al. Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection (ESD) for treating early gastric cancer: comparison with endoscopic mucosal resection after circumferential precutting (EMR-P). Dig Liver Dis. Mar 2009;41(3):201-209.
4. Lee JH, Hong SJ, Jang JY, Kim SE, Seol SY. Outcome after endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer in Korea. World J Gastroenterol. Aug 21 2011;17(31):3591-3595.
5. Lee JH, Kim JG, Jung HK, et al. [Synopsis on clinical practice guideline of gastric cancer in Korea: an evidence-based approach]. Korean J Gastroenterol. Feb 2014;63(2):66-81.
6. Kim BJ, Lee JH, Bae SS, et al. Endoscopists' view on superficial spreading type of early gastric cancer--endoscopic resection or surgery? Scand J Gastroenterol. Aug 2010;45(7-8):909-916.
7. Min BH, Kim KM, Park CK, et al. Outcomes of endoscopic submucosal dissection for differentiated-type early gastric cancer with histological heterogeneity. Gastric Cancer. May 7 2014.
8. Lee SM, Yang S, Joo M, et al. Poorly differentiated component in gastric pinch biopsies predicts submucosal invasion. Diagnostic pathology. 2014;9:34.
9. Ha TK, An JY, Youn HK, Noh JH, Sohn TS, Kim S. Indication for endoscopic mucosal resection in early signet ring cell gastric cancer. Ann Surg Oncol. Feb 2008;15(2):508-513.
10. Min YW, Lee JH. Endoscopic resection for early gastric cancer beyond absolute indication with emphasis on controversial Issues. Journal of gastric cancer. Mar 2014;14(1):7-14.
11. Choi JH, Kim ER, Min BH, et al. The feasibility and safety of the endoscopic submucosal dissection of superficial gastric neoplastic lesions in patients with compensated liver cirrhosis: a retrospective study. Gut Liver. Jan 2012;6(1):58-63.
[기념사진]
[기획안]
제가 학술위원으로 일하고 있는 대한소화기학회에서는 2015년 4월 19일에 PG course를 개최할 계획입니다. 저는 다학제 세션을 준비하고 있습니다. 아래와 같이 꾸며 보았습니다
시간: 2015년 4월 19일 일요일 15:30-16:50
장소: 홍은동 그랜드 힐튼 호텔
세션 제목: 위장관 질환에 대한 다학제적 접근 (Multimodality approach to various gastrointestinal diseases)
1. (15:30-15:55) 2-5 cm 크기의 위장관간질성종양의 진단과 치료 (Diagnosis and treatment of GIST between 2 and 5 cm) - 동아대학교 외과 김민찬
2. (15:55-16:20) 췌장 IPMN의 진단과 치료 (Diagnosis and treatment of pancreas IPMN) - 서울대학교 외과 장진영
3. (16:20-16:45) 내시경치료의 절대적응증을 초과하는 조기위암의 내시경적 혹은 외과적 치료 (Endoscopic or surgical treatment of ESD beyond absolute indication) - 성균관대학교 내과 이준행
기획의도: 건강검진이 보편화되고 사회가 고령화되면서 내과 혹은 외과에서 단독으로 치료할 수 없는 질환이 증가하고 있습니다. 내과 치료 혹은 외과 치료의 장단점을 각 환자에서 섬세하게 검토하여 최선의 치료법을 찾아야 할 것입니다. 이번 세션은 GIST, IPMN, 조기위암의 치료에 대하여 내외과 여러 선생님의 활기찬 토론으로 꾸며보았습니다.
진행 방법:
다학제 토론 현장. 계획한 바대로 잘 되었음.
© 이준행