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[십이지장궤양 출혈. Duodenal ulcer bleeding]

활동성 십이지장 궤양 출혈 사진은 구하기 어렵습니다. 십이지장이라는 좁은 공간에서 pumping 하는 출혈을 근사하게 촬영하기는 쉽지 않습니다. 아래 사진들은 출혈환자의 십이지장 모습인데 각각 exposed vessel, adherent clot, red base, clean base를 보여주고 있습니다.

exposed vessel

adherent clot

red base = red spot

clean base

위 출혈의 경우 위궤양인지 위암인지 구분이 어려운 예가 많습니다. 지혈술 후 시술을 종료하기에 앞서 가급적 조직검사를 하도록 권하는 이유입니다. 현실적으로는 저희 병원에서 조차도 위 출혈 환자의 지혈술 후 조직검사가 시행되는 경우는 약 절반 정도인 것 같습니다. 조직검사가 되어 있지 않으면 short term followup을 하면 됩니다.

십이지장 궤양 출혈은 대부분 benign입니다. 궤양형 십이지장 암에 의한 출혈이 없는 것은 아니지만 malignancy의 비율이 위와 비교할 바 아닙니다. 따라서 내시경 지혈술 후 조직검사를 꼭 해야 한다고 생각되지 않습니다. 정말 암이 의심될 때 정도만 조직검사를 하시고 나머지 경우에는 지혈술에 집중하도록 가르치고 있습니다.


[FAQ]

[2021-7-13. 애독자 질문]

이준행 교수님 안녕하십니까 .

십이지장 궤양이 있을 때 위 내시경에서 조직검사를 하는 것이 맞는지 아니면 조직검사 없이 약(PPI 등)을 먼저 쓰면서 f/u 내시경을 해야 하는지 궁금해서 연락드립니다.

제가 실제로 한 혈변이 있던 환자로 위내시경을 했는데 십이지장 구부 전방에 2cm 가량의 clot이 있는 궤양이 있었습니다.

그래서 CLO 검사를 하면서 조직검사도 같이 했는데 그 이후로 지연성 출혈이 더욱 심해져서 Hb 12.4에서 Hb 9.5로 저하되고 저혈압과 함께 의식저하가 있어서 PPI 주사와 수액을 투여했으나 이후 회복이 힘들어서 상급종합병원에 이송하여 응급 조치를 받아서 급한 불은 껐습니다.

F/U 내시경에서와 같이 다행히 급한 불은 끄고 안정 상태로 회복되었습니다.

이와 같이 십이지장 궤양이 있는 경우 조직검사를 해야 하는지 조직검사를 한다면 어떤 경우에 하는 것이 맞는지 그리고 조직검사 시 어떤 점을 주의해야 하는지 궁금해서 연락드립니다.

[2021-7-13. 이준행 답변]

조직검사를 어디서 했는지 궁금합니다만, 십이지장 궤양 출혈은 대부분 benign입니다. 궤양형 십이지장 암에 의한 출혈이 없는 것은 아니지만 malignancy의 비율이 위와 비교할 바 아닙니다. 따라서 내시경 지혈술 후 조직검사를 꼭 해야 한다고 생각되지 않습니다. 정말 암이 의심될 때 정도만 조직검사를 하시고 나머지 경우에는 지혈술에 집중하도록 가르치고 있습니다.

십이지장궤양 출혈의 주 원인이 Helicobacter 감염이므로 상황이 허락하면 조직검사나 CLOtest를 통해 헬리코박터 감염을 확인하면 좋을 것입니다. 그러나 검사는 어디까지나 지혈술이 확실히 끝난 상황에서 환자의 상태나 의사의 마음에 여유가 있을 때 고려하는 것입니다. 지혈술이 충분히 되지 않았을 때에는 다른 것을 염두에 두지 않기를 권합니다.

사진 한 장으로 평가는 어렵겠으나 첫 사진은 Forrest 분류 IIb (clot)이 아닙니다. Clot 처럼 보이는 부위가 있지만 주변으로 blood oozing이 있으므로 active bleeding 상황이고 적극적인 내시경 지혈술이 필요한 시점이었습니다. Forrest Ib (oozing) 상황이었습니다. '그 이후로 지연성 출혈이 더욱 심해져서'라기보다는 처음부터 지혈이 되지 않았던 것 아닐까요? Clot을 제거하면 그 하단에 exposed vessel과 oozing focus를 찾을 수 있었을 것입니다. 지혈술을 하지 않고 CLOtest나 조직검사만 시행된 결과 출혈이 계속되어 shock까지 들어갔던 것으로 추정합니다.

위궤양 출혈이나 십이지장궤양 출혈이나 마찬가지입니다. 출혈상황에서는 지혈이 최우선입니다. 지혈술에 집중할 것을 권합니다. 암여부 확인은 며칠 후 내시경 재검하면 충분합니다. 다음 날 second look endoscopy를 말하는 것입니다. Second look endoscopy는 어디까지나 지혈술의 연장입니다. 암 감별을 위한 검사는 며칠 후에 하는 편이 훨씬 낫습니다. 참고로 저희 병원에서는 second look endoscopy는 거의 하지 않습니다.

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