[20110526. Issues on duodenal ulcer (8): selection of medication for maintenance treatment]
오늘은 증례 하나를 보여드립니다. 첫 사진은 궤양치료 후 호전된 반흔이고 두번째 사진은 재발 당시의 활동성 궤양입니다. 십이지장궤양은 정말 재발이 많습니다. 대부분의 궤양은 헬리코박터 감염이나 NSAIDs와 관련되어 있습니다.
저는 소화성 궤양의 첫 치료약제로 PPI를 선택하고 있습니다. H2RA를 써도 됩니다만 간혹 H2RA로 아물지 않는 궤양환자가 있습니다. 이러한 H2RA 저항성 소화성궤양에서 PPI가 효과적입니다 (Asaka, 1992). 한 알 가격으로 따지지 않고 하루 투약 용량과 투약기간을 고려하면 PPI가 더 비싼 것도 아닙니다. 짧은 기간 투약이므로 safety profile도 좋습니다. 하루 한번의 투약방법도 마음에 듭니다. 결국 PPI 대신 H2RA를 선택할 이유가 없는 것입니다. 단 예외도 있습니다. 소화성궤양이 너무 심하고 circumferential하면 H2RA를 고려합니다. Overtreatment를 우려하기 때문입니다 (EndoTODAY risk of overhealing).
수주간 PPI를 썼다고 궤양치료가 다 끝난 것은 아닙니다. 재발률이 높기 때문이지요. 2000년 Kaneco는 PPI로 치료 후 half dose H2RA로 유지한 환자군에 대하여 다음과 같이 썼습니다. At 1 year after the start of maintenance therapy, the recurrence rates were 25% for GU and 39% for DU patients. In DU patients, the recurrence rates from S1-stage and S2-stage were 49% and 20%, respectively (P = 0.004). 이 연구에서의 재발은 내시경적 재발입니다. 증상이 있었거나 출혈과 천공과 같은 합병증이 이렇게 많이 발생한다는 것은 아닙니다. 여하튼 십이지장궤양에서 H2RA 단독 유지요법은 다소 약한 전략입니다. 제균치료가 필수입니다. NSAID 등 다른 재발요인이 없는지도 확인해야 합니다.
오래된 리뷰에 이런 말이 있었습니다 (Hunt, 1995). H. pylori eradication by 1-2 weeks' treatment with a combination of a PPI and two antimicrobial agents appears to be the optimal (and probably the most cost-effective) approach to the long-term management of patients with peptic ulcer disease, and represents a major advance in the management of such patients. 제균치료가 소화성궤양 재발방지를 위한 가장 좋은 방법이고 비용효과이라는 것입니다. 저도 여기까지는 동의합니다.
그런데 과연 제균치료만 하면 만사 OK일까요? 다장기질환을 가진 고령 환자에서 제균치료만 하면 끝일까요? NSAID를 계속 사용해야 하는 환자는 어떻게 해야 할까요? 한번만 더 재발하면 큰 일이 날 것 같은 사람에서, 예를 들면 아직 수술할 단계는 아니지만 심한 협착이 발생한 환자에서도 제균치료면 충분할까요?
Ohara는 H. pylori-negative recurrent peptic ulcer에 대한 흥미로운 논문을 발표한 바 있습니다.
이 모든 것을 고려하여 저는 헬리코박터 제균치료를 한 후에도 (헬리코박터가 잘 알려지기 이전의) 유지요법 적응증에 해당하는 환자, 특히 여러 위험인자를 가진 환자에서 PPI를 이용한 longterm maintenance treatment를 권하고 있습니다. PPI를 매일 드실 필요는 없다고 생각합니다. Half dose PPI를 일주일에 2번 정도 드시는 것으로도 대부분의 환자에서 소화성궤양 재발이 예방됩니다. 개인적인 경험입니다만...
아래 환자는 십이지장 궤양이 반복되어 고생이 많으셨던 분입니다. Helicobacter 제균 치료 후에도 half dose PPI를 일주일에 두번 드시도록 권했습니다. Aspirin을 드시고 있는 고령 환자라는 점을 고려하였습니다.
Pentax Imagina 내시경으로 촬영
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