[Endoscopic evaluation] [Endoscopic evaluation]
Alkaline corrosive injury
부식제에 노출된 환자에서 병변의 심도, 범위 등을 평가하여 치료 방침을 결정하고 예후를 예측을 위하여 보통 48시간 이내에 내시경 검사를 하는 것이 좋습니다. 손상의 특성상 천공의 위험이 있으므로 절대로 무리해서는 안 됩니다.
부식성 식도염 환자의 내시경 검사 결과는 1991년 Zagar가 제안한 방식으로 분류합니다.
0: normal
1: edema and hyperemia of mucosa
2a: friability, hemorrhage, erosions, blisters, whitish membranes, exudates, and superficial ulcerations
2b: grade 2a plus deep discrete or circumferential ulcerations
3a: small scattered necrosis
3b: extensive necrosis
[애독자의 질문] 질문 있습니다. 대부분의 책이나 논문에서 alkali ingestion시 가급적 빨리 내시경을 시행하는 것이 향후 치료 방침을 결정하고 예후를 예측하는데 중요하다고 하는데, 내시경 한다고 실제 달라지는게 있는지 잘 모르겠습니다. 정상에 가깝다고 앞으로도 괜찮을거라고 얘기할수도 없고, 급성 염증이 심하다고 당장 뭘 해줄 수 있는 것도 아니고... 전 응급의학과에서 해달라고 하면 해주지만 그렇지 않으면 내시경을 권하지 않습니다.
[응급의학과 전문의 의견 (A대 교수님)] 알칼리 손상은 대개 표면적 손상으로 알려져 있습니다. 보통 자살 목적이기 때문에 술 또는 수면제를 같이 복용한 경우가 많습니다. 사실 식도 손상에 대해서 전혀 모르고 있는 상태에서 그냥 보존적 치료만 하고 있으려면 매우 답답합니다. 책에서 권하는 바와 같이 수 시간 (보통 4시간 이내라고 되어 있습니다) 이내에 알칼리가 깊이 손상을 주기 전 또는 천공을 만들기 전에 내시경으로 확인을 하려고 합니다. 대략적인 손상 정도를 알고 치료하느냐 또는 답답하게 기다리느냐의 차이 같습니다. 책에서 권하고 있는 4시간을 놓치면 2주 후 내시경을 해야 합니다. 결론적으로 현재까지의 evidence에 근거한다면 재빨리 못한다면 2주후입니다. 그러므로 안달하면서 해달라고 하는 것입니다. 케이스를 모아 좀 늦게 해도 문제가 없다는 것이 증명된다면 이런 불편은 없어질 것입니다.
[소화기내과 전문의 의견 (K대 교수님)] 항상 공부시켜 주셔서 감사합니다. 저는 대부분의 책에서 권유하는 것처럼 빠른 시간 이내에 내시경 검사를 시행하고 있습니다. 병력 외에 달리 확인할 방법이 없기 때문에 병변의 extent를 확인하여 예후를 가늠하기 위한 목적이 크다고 생각합니다. 금식, 퇴원 시기와 같이 치료에 대한 정보도 일부는 얻을 수 있고, 후두나 후두개 침범 여부에 대한 정보도 치료에 도움을 준다고 생각합니다. 내시경 한다고 진단/치료가 크게 달라지지는 않은 경우가 대부분이지만, 시간이 경과하면 내시경 검사가 필요한 시기를 판단하기가 더 어려워 그나마 천공등에 대한 부담이 적은 초기에 검사를 시행하고 있습니다.
[소화기내과 전문의 (E대 교수님)] 내시경을 하지 않으면 점막손상의 정도(깊이와 침범부위, 침범정도 등)를 예측할 수 없으니 향후 금식 기간이나 앞으로 발생하게 될 합병증을 알 수 없겠지요. 정상에 가까우면 점막의 necroinflammation이 심한 경우보다는 예후가 좋지을까요? 급성 염증이 심하면 금식기간도 길어야 하고 궤양이 깊어 근육층에 염증을 동반하는 경우 stricture 등도 더 많이 오겠지요. 또한 EG junction에 협착이 올 가능성이 있는 것과 상부괄약근부터 다 탄 경우, 후에 수술의 범위나 방법, 예후 등은 매우 다릅니다. 그러므로 가급적 조기 내시경을 해야 한다고 생각합니다.
[소화기내과 전문의 의견 (J대 교수님)] 제게는 주로 빙초산을 먹고 오는 환자가 더 많아 알칼리 부식성 식도염은 그렇게 본 적이 없습니다. 요즘은 양잿물을 먹고 오는 경우가 거의 없거든요. 응급의학과에서 자꾸 내시경을 해 달라는데 참 난감한 경우가 많습니다. 책에는 내시경을 하라고 언급되었으니 안 할 수도 없고.... 제가 하는 방식이 옳은 것인지 잘 모르겠습니다만 다음의 원칙으로 하고 있습니다.
1) 환자가 24시간 내로 내원했다면 바로 응급내시경을 합니다. 책에 grade III 이상인 경우는 내시경을 바로 멈추라고 되어 있는데 사실 그런 경우는 많이 보지 못했습니다. 그런 경우는 전신상태가 극히 나쁘고 감정적으로 upset 되어 있어 내시경 합병증 위험이 높을 것이므로 내시경을 처음부터 포기하는 경우가 생길 것입니다. 제 방침이 효과적인 부분은 식도의 관찰보다는 epiglottis의 관찰이었던 것 같습니다.
2) 환자의 식도 상태가 경증이면 보통 1주 후에 esophagogram을 시행합니다. 중증이면 2주 후 esophagogram을 시행하고, 4주째에 esophagogram을 다시 한 후 괜찮으면 내시경을 시행하고 있습니다.
3) 1-2주 esophagogram을 시행하면 응급의학과에서 내시경을 해 달라고 요청하는 경우가 많습니다. 그러나 liquefaction necrosis된 조직은 2-3주 무렵에 가장 취약하기 때문에 저는 4주 후 내시경을 권하고 있습니다.
제 경우는 부식성 식도염 환자의 내시경으로 치료 방침이 바뀐 것은 별로 없었습니다. 대신 oral cavity의 epiglottis 관찰이 대단히 중요하다는 것은 사실이었습니다.
[소화기내과 전문의 (E대 교수님)] 가능한 빠른 시일 내에... (교과서적으로 24시간 이내에) 내시경을 시행하고 있습니다. 아무리 조금 마셨다고 해도 심한 경우가 있을 수 있습니다. 본 교실에서 연구했듯이, 내시경적 Zagar classification이 높을수록 예후가 나쁩니다. 물론 내시경과 실제 예후가 차이를 보이는 경우도 있지만, 그래도 내시경은 (1) 손상 정도 평가하고, (2) 예후를 예측하여, (3) 치료 방법과 기간 등을 정하는 데에 중요한 역할이 있다고 생각합니다.
[소화기내과 전문의 (K대 교수님)] 당연히 책대로 하는게 맞을 것 같습니다. 알칼리 손상이라고 다 같은 정도가 아니고, 그 정도에 따라서 퇴원이 가능한 경우도 있고 중환자실 치료가 필요한 경우도 있으니 반드시 내시경을 해서 그 정도에 따라서 치료계획을 잡는 것이 맞다고 생각합니다.
[소화기내과 전문의 (H대 교수님)] 초반에는 내시경을 해야 한다고 생각합니다. 다 맞는 것은 아니겠지만 mucosa만 살짝 다친 식도와 ulcer 또는 그것보다 심한 상처는 예후가 틀릴테니까요. 또, 초반 내시경 검사로 상처를 보는 것은 추 후에 fibrosis로 인한 stricture 가능성을 추정해 보는 데도 도움이 될 것 같습니다.
[주인장의 final comment] 여러 선생님들이 많은 의견을 주셨습니다. 내시경을 통해 상황을 더 정확히 파악할 수 있고 치료방침을 결정에 도움이 되는 것은 맞다고 생각합니다. 하지만 그 도움이라는 것이 대부분 금식기간의 결정입니다. 따라서 저는 이렇게 결론짓고 싶습니다. 12-24시간이 경과하지 않았다면 가급적 내시경 검사를 한다. 그러나 그 이후는 하지 않는다. 만약 애매하면 하지 않는다.
[참고자료]
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