EndoTODAY 내시경 교실
Parasite | Eso | Sto | Cancer | ESD
[부식성 식도염. Corrosive esophagitis] - 終
[바쁜 분들을 위한 한 줄 요약]
부식성 식도염 환자의 치료는 100% supportive care입니다. 내시경은 supportive care를 잘하기 위한 보조 수단입니다. 언제 식이를 시작할 것인지 가름하는 정도의 역할입니다. 의식이 나쁘거나, shock 상태이거나, 다른 toxic한 sign이 있으면 내시경은 contraindication입니다. 사실 vital을 걱정할 정도면 부식성 식도염 환자가 아니고 systemic intoxication입니다. 생과 사의 갈림길에 놓인 환자에서 언제 밥먹을 것인가를 알려주는 내시경은 아무 의미가 없으며 상황을 악화시킬 뿐입니다.
M/65 (2018). 다량의 락스 복용 후 응급실 도착 시 의시저하와 호흡곤란이 있어 즉시 intubation하고 중환자실에서 치료. 내시경 검사 의뢰되었으나 위험하고 뚜렷한 득이 없을 것으로 판단하여 시행하지 않음.
1. 알카리에 의한 부식성 식도염 Alkali-related corrosive esophagitis
2. 산에 의한 부식성 식도염 Acid-related corrosive esophagitis
3. 부식성 식도염 환자의 내시경 Endoscopy
4. 부식성 식도염에 의한 협착 Stricture
5. 부식성 식도염 환자에서 발생한 식도암 Cancer
6. 대장내시경 전처치 과정에서 발생한 부식성 식도염 Corrosive esophagitis by picosulfate
8. Others
9. FAQs - 내시경을 한다고 달라지는게 있는지, 내시경을 꼭 해야 하는지 궁금합니다.
10. References
1. 알카리에 의한 부식성 식도염
알카리에 의한 손상은 융해괴사(liquefaction necrosis)입니다. 알카리가 조직에 닿으면 비누화 반응을 일으키며 심부 조직으로 침투해 들어가 광범위한 손상이 발생합니다. 작은 혈관의 혈전(thrombosis)과 발열반응이 동반됩니다. 점차 세균 침윤, 심한 염증, granulation 반응이 발생합니다. 콜라젠은 2주 후부터 침착됩니다. 따라서 알카리에 의한 식도 손상 2-3주 무렵 가장 약한 상태가 됩니다. 3주 이후에는 점차 scar가 형성되면서 식도가 좁아지고 짧아집니다.
Corrosive injury (accidental)
장혜영 등의 연구(대한응급의학회지 12:496-502)에서 일부 옮깁니다.
"알칼리는 조직과 접한 수 초 이내에 세포 손상을 야기하므로 가장 흔히 손상을 받는 부위가 식도의 편평 상피이며, 알칼리가 중화될 때까지 계속해서 조직의 심층으로 침투해 손상을 일으키는 융해 괴사를 통해 결과적으로 괴사된 조직이 육아 조직과 섬유질로 대체됨으로써 영구적인 반흔이 남아 주로 식도 협착을 일으키게 된다. 즉, 소량의 알칼리를 음독한 경우에는 위에 도달하기도 전에 식도에서 이미 충분한 손상을 일으키고, 설령 소량이 위에 도달한다 하더라도 위의 산도가 알칼리를 중화시키고 이 때의 중화에 의한 열 생성 또한 위 내용물에 의해 대부분 억제됨으로써 위점막에 부식성 손상을 야기하기에는 부족하게 되어, 알칼리 음독에 의한 위장관 손상은 주로 식도에 나타나게 되고 위 손상은 다량의 알칼리를 음독했을 때 일어난다고 한다."
꼭 옳은 이야기는 아니지만... 보통 알카리는 식도에, 산은 위에 더 큰 손상을 일으킵니다.
[전형적인 증례]
양잿물을 200cc 마신 후 12시간 경 시행한 내시경입니다. 식도부종과 궤양이 현저하였습니다. Geographic gastric ulcer도 발견되었습니다 (EndoTODAY 20110615).
식도 부종과 궤양
위의 지도상 궤양
수 주 후 시행한 내시경에서 식도 협착이 확인되었습니다.
[More cases]
암모니아수
락스 마시고 7시간 30분 후 내시경
Alkaline corrosive injury
2. 산에 의한 부식성 식도염
산에 의한 점막손상 기전은 알카리의 경우와 다릅니다. 응고괴사(coagulation necrosis)가 발생하면서 가피(eschar)가 형성되어 손상이 깊게 진행되지 않습니다. 장혜영 등의 연구(대한응급의학회지 12:496-502)에서 일부 옮깁니다.
"산 음독시에는 빠른 식도 통과 시간과 가피에 의한 심부 화상 방지 효과로 식도에는 심한 손상이 일어나지 않는 경향이 있으며, 식도 내는 알칼리 pH를 유지하므로 음독한 산이 어느 정도 중화될 수 있고 식도의 편평 상피가 위장의 원주 상피에 비해 산에 대한 저항성이 강해 식도 손상은 아주 강산을 음독했을 때만 일어나거나 식도의 운동 장애가 있을 때에만 심도의 식도 손상이 일어난다고 하였다. 다만 정상 해부학적 협착부인 윤상인두, 대동맥궁, 좌측 주기관지, 횡경막 열공 등의 부위는 산과의 접촉 시간이 증가되면서 식도 손상이 잘 생긴다고 한다. 따라서 산은 알칼리에 비해 식도 손상의 빈도가 적다거나 빠른 식도 통과 시간과 음독한 산의 점성 등의 영향으로 산 음독시 식도는 비교적 보존되었다는 연구들은 쉽게 찾아볼 수 있다."
빙초산(氷醋酸, glacial acetic acid)은 수분이 거의 섞이지 않은 아세트산을 말합니다. 분자식은 CH3COOH입니다. 식초의 주성분으로 3~5%정도 함유되어 있어 신맛을 내기 때문에 초산이라고도 합니다. 고농도 빙초산은 변기청정제, 녹 방지제, 수영장 청정제 등으로 사용됩니다.
빙초산에 의한 손상 (EndoTODAY 20110616)
[애독자 의견. 제주대학교 김흥업 교수]
"제주도에서는 빙초산을 많이 먹습니다. 그 이유는 식초는 그 특유의 향에 있습니다. 어떻게 보면 쉰내라고 할지 아니면 술냄새 같은 것 말이지요. 식용으로도 쓴다는 것을 말씀드리려고 추가했습니다."
3. 부식성 식도염 환자의 내시경 (EndoTODAY 20110617)
부식제에 노출된 환자에서 병변의 심도, 범위 등을 평가하여 치료 방침을 결정하고 예후를 예측을 위하여 보통 48시간 이내에 내시경 검사를 하는 것이 좋습니다. 손상의 특성상 천공의 위험이 있으므로 절대로 무리해서는 안 됩니다. 부식성 식도염 환자의 내시경 검사 결과는 1991년 Zagar가 제안한 방식으로 분류합니다.
0: normal
1: edema and hyperemia of mucosa
2a: friability, hemorrhage, erosions, blisters, whitish membranes, exudates, and superficial ulcerations
2b: grade 2a plus deep discrete or circumferential ulcerations
3a: small scattered necrosis
3b: extensive necrosis
Zagar 분류에 따른 예후를 정리한 표입니다.
부식성 식도염 환자에서 내시경 검사를 하는 것은 항상 조심스럽습니다. 문헌에 언급된 바를 옮깁니다 (J Clin Gastroenterol 2003;37(2):119-124 table3)
1. Initial endoscopy should be performed as soon as possible as long as the patient is stable and there is no evidence of perforation.
2. Third degree burn of the hypopharynx is a contraindication to endoscopy.
3. A complete but careful examination of the esophagus and stomach must be attempted.
4. Endoscope can be safely advanced until a circumferential burn is seen.
5. Prudent to avoid endoscopy between days 5-15 as tissue softening increases the danger of perforation.
6. Risk of procedure-related perfoation is low.
4. 부식성 식도염에 의한 협착
협착은 중요한 합병증입니다. 협착을 막기 위하여 스테로이드를 사용할 필요가 있을까요? 스테로이드는 섬유아세포와 육아조직 생성을 저해합니다. 그러나 감염에 대한 감수성이 높아질 수 있고, 천공에 의한 종격동염 증상을 masking할 수 있고, 내분비 부작용도 흔합니다. 별로 권할만하지 못합니다. 혹시 쓰더라도 짧은 기간으로 족할 것 같습니다.
3살때 발생한 lye stricture.
50년전 lye stricture가 있었으나 조심조심 음식을 드시면서 지내왔던 환자입니다. 최근 음식(고기)이 걸려 제거하였습니다. 치료가 필요할까요? 이런 경우 저는 적극적인 치료를 권하지 않습니다. 괜히 넓히다가 천공이 발생하기 쉽습니다. 영 증세가 불편하면 조심스럽게 bougienation을 조금 해 볼 수 있다고 생각합니다.
2021년 가을 박효진 교수님께서 Facebook에 부지에 대한 흥미로운 내용을 올리셨습니다.
5. 부식성 식도염 환자에서 발생한 식도암 (EndoTODAY 20110621)
부식성 식도염 환자는 식도암 고위험군입니다. 과거보다 협착 증세가 심해진 경우 반드시 식도암을 의심하고 검사해야 합니다.
6. 대장내시경 전처치 과정에서 발생한 부식성 식도염
최근 새로운 종류의 부식성 식도염이 종종 발견됩니다. 대장내시경을 위한 전처치 약인 picosulfate를 물에 타지 않고 삼켜서 발생한 부식성 식도염입니다. Clinical Endoscopy 2015년 1월호에 관련 증례가 실렸습니다. Picosulfate (Picolight Powder; Pharmbio, Seoul, Korea)를 처방했던 환자였습니다 (Corrosive esophagitis caused by ingestion of picosulfate)
대장정결제로 사용되는 sodium picosulfate/magnesium citrate는 물에 섞일 때 열이 발생합니다. 반드시 적절한 양의 물에 희석시킨 후 용액으로 마셔야 하나 부주의하게 가루약을 먼저 먹고 물을 마시는 경우 식도 또는 위점막에서 열이 발생하면서 열손상을 일으킵니다. 피코설페이트에 의한 손상의 경우 점막의 발적 부종 등 급성 손상의 소견이 관찰되며 약물이 염증 발생부위에 부착된 노란색 덩어리 상태로 발견되기도 합니다.
제조사와 의사들이 좀 더 주의하면 재발을 막는데 도움될 것 같습니다. 환자가 실수하지 않도록 주의 문구를 크게 만들고, 쉽게 가루를 먹지 못하도록 포장을 개선하는 것은 제조사의 몫입니다. '반드시 물에 타서 복용하도록 한번 더 강조'하는 것은 우리 의사의 몫입니다.
7. 용가리 과자에 의한 부식성 위식도염 및 천공
놀라운 기사를 읽었습니다. 소위 '용가리 과자'(질소 과자)를 먹은 아이에게 위천공이 발생하였다는 것입니다. 옮깁니다.
[2017-8-3. 한겨레] ‘용가리 과자’ 먹은 초등생 위에 구멍…응급수술 후 치료 중
의료진 “용기 밑 액화질소 흡입 추정…
액화질소 마시면 장기에 치명적”
경찰, 과자 판매업체 직원 소환해 조사 중
먹으면 입에서 연기가 나는 이른바 '용가리 과자'(질소 과자)를 먹은 한 초등학생이 위에 구멍이 생기면서 쓰러져 병원에서 치료를 받고 있다. 3일 충남 천안시 동남구청과 지역 의료계에 따르면 A(12)군은 지난 1일 지역 한 워터파크 주변 이동식 매장에서 용가리 과자를 사 먹다가 용기에 남은 마지막 과자를 입에 털어 넣은 뒤 쓰러졌다.이에 놀란 A군 아버지 B씨는 119구급차를 불러 아들을 천안의 한 대학병원으로 이송했다.
A군은 위에 5㎝ 크기의 구멍이 뚫려 봉합 수술을 받고 중환자실에서 가료 후 일반병실로 옮겨 치료 중이다. 의료진은 A군이 용가리 과자 밑바닥에 남은 과자를 먹기 위해 용기를 들어 입에 털어 넣으면서 바닥에 남은 액화 질소를 마셨을 것으로 추정했다. 용가리 과자는 투명한 컵에 내용물을 담고 영하 200도에 이르는 질소를 주입한 뒤 판매된다. 이 과정에서 일부 질소가 액화돼 바닥에 남아 있었던 것으로 보인다는 게 의료진의 설명이다. 의료진은 "사람이 액화 질소를 마시면 장기에 치명적인 상처를 입을 수 있다"고 경고했다. 천안 동남구청 식품위생담당 관계자는 "A군 가족의 신고를 받자마자 현장 점검을 했고, 경찰에 수사 의뢰도 했다"고 말했다.
A군 부모로부터 고소장을 접수한 천안동남경찰서는 과자 판매업체 직원을 소환해 업무상과실치상 혐의로 조사 중이다. 해당 과자를 판매한 업소는 영업신고를 하지 않은 채 워터파크 건물 밖 이동식 컨테이너에서 과자와 음료수 등을 팔고 있다. 현재 해당 업체는 영업을 중단한 상태다.
SBS News 동영상이 YouTube에 올라와 있습니다. 한번 보십시요. 한심한 일입니다.
YouTube (SBS News)
8. Others
살충제 (deltamethrin) 관련 corrosive injury (남, 68세, 2018년)
살충제 (deltamethrin) 관련 corrosive injury 12일 후 추적검사 (남, 68세, 2018년)
Deltamethrin 살충제 관련 corrosive injury는 매우 드문 상황입니다. 한 문헌에서 옮깁니다 (CHRISMED Journal of Health and Research 2015).
Deltamethrin is type II pyrethroid composed of S-alpha-cyano-3-henoxybenzyl, (1R,3R)-3- (2,2-dibromovinyl)-2,2- dimethylcyclopropanecarboxylate. The main route of exposure to pyrethroids is inhalational and skin, especially in industrial, agricultural and health-care workers. Despite their extensive worldwide use, there are relatively few reports of human pyrethroid poisoning. Less than 10 deaths have been reported from ingestion or following occupational exposure. Although there were seven fatalities among 573 cases of acute pyrethroid poisoning in one series, deltamethrin intoxications due to oral exposures were rarely reported in the literature.
[애독자의 질문 (2014)] 내시경을 한다고 달라지는게 있는지, 내시경을 꼭 해야 하는지 궁금합니다.
질문 있습니다. 대부분의 책이나 논문에서 alkali ingestion시 가급적 빨리 내시경을 시행하는 것이 향후 치료 방침을 결정하고 예후를 예측하는데 중요하다고 하는데, 내시경 한다고 실제 달라지는게 있는지 잘 모르겠습니다. 정상에 가깝다고 앞으로도 괜찮을거라고 얘기할수도 없고, 급성 염증이 심하다고 당장 뭘 해줄 수 있는 것도 아니고... 전 응급의학과에서 해달라고 하면 해주지만 그렇지 않으면 내시경을 권하지 않습니다.
[응급의학과 전문의 의견 (A대 교수님)]
알칼리 손상은 대개 표면적 손상으로 알려져 있습니다. 보통 자살 목적이기 때문에 술 또는 수면제를 같이 복용한 경우가 많습니다. 사실 식도 손상에 대해서 전혀 모르고 있는 상태에서 그냥 보존적 치료만 하고 있으려면 매우 답답합니다. 책에서 권하는 바와 같이 수 시간 (보통 4시간 이내라고 되어 있습니다) 이내에 알칼리가 깊이 손상을 주기 전 또는 천공을 만들기 전에 내시경으로 확인을 하려고 합니다. 대략적인 손상 정도를 알고 치료하느냐 또는 답답하게 기다리느냐의 차이 같습니다. 책에서 권하고 있는 4시간을 놓치면 2주 후 내시경을 해야 합니다. 결론적으로 현재까지의 evidence에 근거한다면 재빨리 못한다면 2주후입니다. 그러므로 안달하면서 해달라고 하는 것입니다. 케이스를 모아 좀 늦게 해도 문제가 없다는 것이 증명된다면 이런 불편은 없어질 것입니다.
[소화기내과 전문의 의견 (K대 교수님)]
항상 공부시켜 주셔서 감사합니다. 저는 대부분의 책에서 권유하는 것처럼 빠른 시간 이내에 내시경 검사를 시행하고 있습니다. 병력 외에 달리 확인할 방법이 없기 때문에 병변의 extent를 확인하여 예후를 가늠하기 위한 목적이 크다고 생각합니다. 금식, 퇴원 시기와 같이 치료에 대한 정보도 일부는 얻을 수 있고, 후두나 후두개 침범 여부에 대한 정보도 치료에 도움을 준다고 생각합니다. 내시경 한다고 진단/치료가 크게 달라지지는 않은 경우가 대부분이지만, 시간이 경과하면 내시경 검사가 필요한 시기를 판단하기가 더 어려워 그나마 천공등에 대한 부담이 적은 초기에 검사를 시행하고 있습니다.
[소화기내과 전문의 (E대 교수님)]
내시경을 하지 않으면 점막손상의 정도(깊이와 침범부위, 침범정도 등)를 예측할 수 없으니 향후 금식 기간이나 앞으로 발생하게 될 합병증을 알 수 없겠지요. 정상에 가까우면 점막의 necroinflammation이 심한 경우보다는 예후가 좋지을까요? 급성 염증이 심하면 금식기간도 길어야 하고 궤양이 깊어 근육층에 염증을 동반하는 경우 stricture 등도 더 많이 오겠지요. 또한 EG junction에 협착이 올 가능성이 있는 것과 상부괄약근부터 다 탄 경우, 후에 수술의 범위나 방법, 예후 등은 매우 다릅니다. 그러므로 가급적 조기 내시경을 해야 한다고 생각합니다.
[소화기내과 전문의 의견 (J대 교수님)]
제게는 주로 빙초산을 먹고 오는 환자가 더 많아 알칼리 부식성 식도염은 그렇게 본 적이 없습니다. 요즘은 양잿물을 먹고 오는 경우가 거의 없거든요. 응급의학과에서 자꾸 내시경을 해 달라는데 참 난감한 경우가 많습니다. 책에는 내시경을 하라고 언급되었으니 안 할 수도 없고.... 제가 하는 방식이 옳은 것인지 잘 모르겠습니다만 다음의 원칙으로 하고 있습니다.
1) 환자가 24시간 내로 내원했다면 바로 응급내시경을 합니다. 책에 grade III 이상인 경우는 내시경을 바로 멈추라고 되어 있는데 사실 그런 경우는 많이 보지 못했습니다. 그런 경우는 전신상태가 극히 나쁘고 감정적으로 upset 되어 있어 내시경 합병증 위험이 높을 것이므로 내시경을 처음부터 포기하는 경우가 생길 것입니다. 제 방침이 효과적인 부분은 식도의 관찰보다는 epiglottis의 관찰이었던 것 같습니다.
2) 환자의 식도 상태가 경증이면 보통 1주 후에 esophagogram을 시행합니다. 중증이면 2주 후 esophagogram을 시행하고, 4주째에 esophagogram을 다시 한 후 괜찮으면 내시경을 시행하고 있습니다.
3) 1-2주 esophagogram을 시행하면 응급의학과에서 내시경을 해 달라고 요청하는 경우가 많습니다. 그러나 liquefaction necrosis된 조직은 2-3주 무렵에 가장 취약하기 때문에 저는 4주 후 내시경을 권하고 있습니다.
제 경우는 부식성 식도염 환자의 내시경으로 치료 방침이 바뀐 것은 별로 없었습니다. 대신 oral cavity의 epiglottis 관찰이 대단히 중요하다는 것은 사실이었습니다.
[소화기내과 전문의 (E대 교수님)]
가능한 빠른 시일 내에... (교과서적으로 24시간 이내에) 내시경을 시행하고 있습니다. 아무리 조금 마셨다고 해도 심한 경우가 있을 수 있습니다. 본 교실에서 연구했듯이, 내시경적 Zagar classification이 높을수록 예후가 나쁩니다. 물론 내시경과 실제 예후가 차이를 보이는 경우도 있지만, 그래도 내시경은 (1) 손상 정도 평가하고, (2) 예후를 예측하여, (3) 치료 방법과 기간 등을 정하는 데에 중요한 역할이 있다고 생각합니다.
[소화기내과 전문의 (K대 교수님)]
당연히 책대로 하는게 맞을 것 같습니다. 알칼리 손상이라고 다 같은 정도가 아니고, 그 정도에 따라서 퇴원이 가능한 경우도 있고 중환자실 치료가 필요한 경우도 있으니 반드시 내시경을 해서 그 정도에 따라서 치료계획을 잡는 것이 맞다고 생각합니다.
[소화기내과 전문의 (H대 교수님)]
초반에는 내시경을 해야 한다고 생각합니다. 다 맞는 것은 아니겠지만 mucosa만 살짝 다친 식도와 ulcer 또는 그것보다 심한 상처는 예후가 틀릴테니까요. 또, 초반 내시경 검사로 상처를 보는 것은 추 후에 fibrosis로 인한 stricture 가능성을 추정해 보는 데도 도움이 될 것 같습니다.
[이준행 의견]
여러 선생님들이 많은 의견을 주셨습니다. 내시경을 통해 상황을 더 정확히 파악할 수 있고 치료방침을 결정에 도움이 되는 것은 맞다고 생각합니다. 하지만 그 도움이라는 것이 대부분 금식기간의 결정입니다.따라서 저는 이렇게 결론짓고 싶습니다. 12-24시간이 경과하지 않았다면 가급적 내시경 검사를 합시다. 그러나 그 이후는 위험합니다. 만약 애매하면 하지 않아도 좋습니다.
[References]
1) 2015년 1월 대한소화기학회지. 부식제로 인한 상부위장관 손상: 단일 3차 기관의 20년간의 후향적 분석 (이화여자대학교). 결론을 옮깁니다.
국내에서 부식제 음독 발생은 지난 20년간 줄지 않았고 염기성 부식제 음독 비율이 증가하였다. 내시경적 식도 점막 손상 정도는 감소하였으나 급성 합병증이나 협착은 줄지 않았다.
2) [2015-11-30. 메디게이트 뉴스] 그라목손 규제, 자살률 감소 효과 규명 - 고려대학교 의과대학 이원진 교수(예방의학과)는 연구를 통해 파라콰트(Paraquat) 제초제(상품명 :그라목손) 규제로 농약 자살률이 감소했다고 밝히고, 전체 농약 자살률 감소의 56%가 파라콰트의 사용 금지 때문에 일어났다고 전했다.
3) 산-알칼리 삼킴 손상의 평가와 관리 (계명대학교 박경식)
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
