천공. EndoTODAY 이준행

[20120114. Complications of EMR/ESD (9): Perforation (1)]

미세천공에서도 이렇게 많은 공기가 들어갈 수 있습니다. 시술 중 작은 구멍이 생겼는데 공기를 넣으면서 긴 시술을 하기 때문입니다.

EMR/ESD 관련 천공은 얼마나 발생하는가? 답은 "알 수 없다". 이유는 세 가지다.

1. 천공이란 무엇인가? (1) 시술 도중 perforating hole이 보이면 천공인가? 이를 보통 frank perforation이라 부른다. (2) 시술 도중 perforating hole이 보이지 않았지만 chest X-ray에서 free air가 보이면 천공인가? 이것은 microperforation이라 부른다. (3) 시술 직후에는 천공이 없었는데 다음 날, 혹은 그 이후에 천공이 보이는 것도 EMR/ESD 관련 천공인가? 요건 delayed perforation이라 부른다. 천공에 대하여 정확히 정의하고 데이타를 제시한 논문은 거의 없다. 그냥 몇 %라고 말할 뿐이지, 그 정의가 없으니 다소 황당한 상황이다. 그 결과 천공의 발생률을 알 수 없는 것이다.

시술 다음 날 발견된 free air. 정의 상 delayed perforation이지만 천공이 delayed하게 발생한 것인지 delayed하게 발견된 것인지 알 수 없습니다. 이 환자의 경우는 delayed 하게 발견된 것일 수 있습니다. 어려운 위치의 병소였고, 비록 다음 날 발견되었으나 며칠 금식과 항생제로 깨끗하게 호전되었습니다.

2. 천공 여부를 확인하기 위하여 어떤 검사를 해야 할까? 우리나라 의사들은 EMR/ESD 후 chest X-ray를 꼭 찍어야 하는 것으로 알고 있다. 그러나 이는 우리의 방식일 뿐이다 (우리는 언제나 과잉진료를 하는 쪽으로 decision making을 하는 기묘한 의료문화를 가지고 있다). 일본에서는 EMR/ESD 후 chest X-ray를 찍지 않는 경우가 더 많은 것 같다. 필자가 경험한 천공은 대부분 microperforation이었다. Chest X-ray를 확인하지 않으면 모르고 넘어가게 된다 (사실 대부분 몰라도 된다). 우리나라의 천공률이 일본보다 높은 것은 이런 이유다. 일본 논문의 천공에는 microperforation이 포함되지 않았기 때문에 천공률이 낮은 것이다. 천공을 연구한다고 routine으로 CT를 찍는 경우도 있다 (이는 over 중의 over다). 천공을 보기 위한 방법이 제각각이니 천공률을 알 수 없는 것이다.

3. EMR/ESD 논문은 대부분 후향연구다. 전향적 데이타가 많지 않다. 각 기관 registry의 data quality도 미심쩍다. 객관성이 없기 때문이다. 그러니 알 수 없는 것이다.

요컨데 EMR/ESD의 천공률은 알 수 없다.

[2016-9-16. 이준행 추가] 연세대학교에서 상부위장관 ESD 천공에 대한 자료를 발표하였습니다 (Kim HJ. Surg Endosc 2016). 천공 발생률이 2.4%였다고 합니다.

METHODS: Between February 2010 and April 2014, a total of 3821 patients who underwent ESD for an upper gastrointestinal epithelial neoplasm were analyzed using the Yonsei University Severance Hospital database. Clinical outcomes of and management strategies for perforations in 90 patients (2.4 %) were analyzed.

[2012-12-19. 이준행 추가] ESD 후 chest PA 찍는 일은 여간 힘들지 않습니다. 낙상 위험이 크기 때문인데요... 영상의학과 직원들이 아이디어를 모아 좋은 방법을 만들었습니다.

[References]

1) Delayed Perforation Occurring after Gastric Endoscopic Submucosal Dissection 김태세 Gut Liver 2024